Killing conditions


The following scenarios are the logical conclusion, in real terms, of survival lessons inherent in the term of “flight discipline”. It is designed specifically to make the theoretical positions as real, because they are. They can be quantified in gravestones. Analysis of accident databases points to specific conditions, or scenarios, which are particularly lethal to aviators. I have selected the scenarios which have distinct flight discipline implications and present them, not as an all-inclusive list, but rather as a set of memory joggers should you find yourself in a similar condition. I am limiting this discussion to four areas: the unexpected weather encounter, spatial disorientation, low-altitude flight operations, and mid-mission changes.
There are certainly more areas worthy of discussion as “killing conditions”, but I would prefer to highlight these four in hopes that you’ll recognize them as truly lethal, and not lose them in a lengthier discussion.
Lethal scenario 1: The unexpected weather encounter!
Pilots must plan for the unknown. The very term “unexpected” should become a misnomer in flight operations, especially as it relates to weather, one of the most destructive and fickle of aviation hazards. Yet time and time again, we read the mishap report of a non-instrument-rated general aviation pilot entering conditions he was unqualified to be in, a commercial pilot who gets caught in a microburst or windshear on short final.                       Accident reports will teach us an important rule of thumb:
-If the weather begins to look different than forecast, assume the worst!           
(to be continued)


I seguenti scenari sono la logica conclusione, in chiave reale, degli argomenti trattati sulla disciplina del volo. Il sacrificio dei piloti possa servire da lezione per riconoscere eventuali segnali d’allarme e riconoscere le condizioni che inficiano la sicurezza del volo. Dalle analisi delle relazioni d’inchiesta, a seguito degli incidenti, emergono specifiche condizioni, o scenari, che sono potenzialmente letali agli aviatori che non a caso sono quattro delle peggiori condizioni in cui può trovarsi un pilota: l’incontro inaspettato con condizioni meteo avverse, disorientamento spaziale, operazioni a bassa quota e ripianificazione in volo.
Queste quattro condizioni, sono descritte in maniera tale, da incutere nella mente del lettore, se non paura, quanto meno rispetto. Esistono poi certamente altri scenari potenzialmente letali, ma limitandomi a questi quattro voglio sottolinearne l’assoluta pericolosità.
–Scenario 1: Incontro inaspettato con condizioni meteo avverse!
I piloti devono essere capaci di pianificare l’imprevisto. In effetti il termine imprevisto non dovrebbe considerarsi tale durante le operazioni in volo, specialmente se riferito al meteo, uno dei più mutevoli e critici pericoli in volo. Eppure regolarmente leggiamo di incidenti in cui un pilota di aviazione generale senza abilitazione al volo strumentale è entrato in condizioni meteo non previste nel volo a vista, oppure piloti commerciali che rimangono vittime di fenomeni di microburst o windshear durante le fasi di atterraggio. Dallo studio degli incidenti possiamo definire delle regole:
-Se le condizioni meteo non sono quelle previste, preparati al peggio!

Salita iniziale a Marina di Campo

Un epilogo…scontato!

[…]
Il pilota era in possesso di due briefing meteo ed era a conoscenza di un graduale peggioramento del tempo nella zona di destinazione. Durante la compilazione del piano di volo, informò l’operatore che non aveva con se le carte aeronautiche, gli fu quindi suggerita una rotta. Quando in volo, nei pressi dell’aeroporto di destinazione, fu informato dall’ente di controllo che la MDA era inferiore alla base nuvolosa e che già tre aerei avevano effettuato un mancato avvicinamento senza essere riusciti a scorgere la pista. Il controllore suggerì quindi degli aeroporti alternati nelle immediate vicinanze dove la visibilità era migliore, ma inutilmente, poiché il pilota era determinato ad arrivare alla destinazione pianificata. Le tracce radar registrarono che durante l’avvicinamento l’aereo volava ad un altitudine di 1000 piedi superiore a quelle riportate nelle carte, ad una velocità fra i 155 e 180 nodi, superando così il punto di mancato avvicinamento e oltrepassando la frontiera con il Messico, prima che l’ente di controllo lo istruisse di eseguire senza indugi un go around. Il pilota a questo punto confessò di non essere in grado di determinare la sua posizione. Le tracce radar registrarono continui cambiamenti di quota fino ai 300 piedi, raggiunto il limite dell’ambito aeroportuale. Il pilota a questo punto comunicò di avere in vista la pista per poi pochi secondi più tardi impattare violentemente il terreno in corrispondenza della soglia pista. Testimoni a terra intravidero l’aereo sbucare improvvisamente dalle nubi, sfiorare un edificio, per poi virare bruscamente in direzione della pista scendendo rapidamente e sfracellarsi al suolo. La relazione d’inchiesta stabilì che le probabili cause dell’incidente furono la carenza di SA, l’incapacità di mantenere il controllo del velivolo durante la brusca manovra nel disperato tentativo di allinearsi alla pista, le cui conseguenza furono la perdita di portanza e il conseguente stallo.
Da un esame del logbook risultò una carenza con l’attività al volo strumentale, l’inesperienza del pilota risultò quindi essere un fattore determinante nell’incidente.
Rispetto allo scenario ricreato con il simulatore esistono delle differenze ma anche molti aspetti in comune. Ad un avvicinamento condotto in maniera incerta seguirono scelte discutibili dovute alla mancanza di consapevolezza del quadro generale e una conseguente carenza di coscienza situazionale. Il pilota in questione fu debitamente informato delle condizioni meteo e degli alternati, ma scelse di non considerare questi fattori, effettuando continuamente valutazioni sbagliate, la cui conseguenza fu una perdita di SA e quindi il tragico epilogo.

Visibility more than 10Km.

 

Scelte consapevoli!

[…]
In questo contesto sono state condotte delle ricerche su un gruppo di piloti di aviazione generale abilitati al volo strumentale. Una di queste, prevedeva una prova di volo al simulatore in condizioni IFR. La simulazione consisteva in un avvicinamento strumentale (LOC). I piloti non venivano inizialmente informati che la base nuvolosa era più bassa della MDA. Molti di questi volarono correttamente fino alla MDA per scoprire di trovarsi ancora avvolti dalle nubi. Senza essere in grado di scorgere la pista eseguirono correttamente un mancato avvicinamento. Quando a questi fu chiesto delle loro intenzioni, molti richiesero un vettoramento per l’avvicinamento ad un altro aeroporto, giustificando la loro scelta con l’inutilità di un secondo avvicinamento visto il layer nuvoloso inferiore alla MDA. Altri piloti non furono in grado di volare l’avvicinamento in maniera corretta. Alcuni non furono neanche in grado di avvicinarsi alla MDA e quindi al punto di mancato avvicinamento, rimanendo quindi inconsapevoli che la base delle nuvole fosse inferiore alla MDA. Quando eseguito il mancato avvicinamento fu chiesto delle loro intenzioni, molti di loro richiesero un vettoramento per un secondo avvicinamento, giustificando questa loro scelta con il fatto che una volta raggiunta la MDA e in vista della pista essi sarebbero atterrati, quando in realtà, viste le condizioni meteo, un secondo tentativo era una semplice perdita di tempo! L’avvicinamento condotto in maniera incerta li aveva sottratti di una importante informazione, rendendoli meno consapevoli della reale situazione, influenzando inconsapevolmente ogni decisione futura.
Durante la simulazione i piloti furono ulteriormente messi alla prova con un’avaria all’impianto elettrico simulando un guasto all’alternatore. I piloti consapevoli dell’inutilità di un secondo tentativo di avvicinamento, dirottarono senza indugi ad un alternato con una procedura ILS, gli altri piloti inconsapevoli della situazione di emergenza, nel tentativo di effettuare un secondo tentativo esaurirono tutta la riserva elettrica prima di prendere la decisione di dirottare su un alternato. Per questi, la carenza di SA si rivelò fatale. Fortunatamente l’esperimento condotto al sicuro di un simulatore non provocò né vittime né feriti. Ma la relazione tra abilità, coscienza situazionale e processo decisionale non fu mai così evidente.
Un incidente avvenuto nel 1996 –NTSB LAX97FA049– mostrò molte analogie con lo scenario sopra descritto. Un pilota privato in volo in condizioni IMC rimase ucciso durante un avvicinamento all’aeroporto di San Diego’s Brown.
(segue)

In discesa per un lungo finale 05

Consapevolezza situazionale: un bersaglio in movimento!

La consapevolezza situazionale (SA) è un bersaglio in movimento. Se l’hai nel mirino ti può sfuggire in un istante senza per questo avere la consapevolezza di averlo perso. Mantenere la SA richiede un attenzione costante, l’aereo è in continuo movimento, quindi il quadro che si presenta al pilota è sempre modificato dagli eventi. Avere costantemente la SA relativa alla situazione in corso significa per il pilota essere sempre pronto ad anticipare i cambiamenti e formulare nuovi schemi. Anche in una bella giornata di sole, con perfetta visibilità, il pilota deve essere in grado di ricevere ed elaborare un infinità di dati provenienti dall’esterno. In volo, i sensi del pilota continuano incessantemente a fornire dati al cervello. Gli occhi scansionano gli strumenti e l’orizzonte, gli orecchi ascoltano il suono del motore e le comunicazioni in cuffia, sempre nuove percezioni offrono alla propria sensibilità piccole variazione o cambiamenti. Il pilota deve essere costantemente all’erta. Ma la SA non è solo questo! Oltre ad avere la piena consapevolezza dell’ambiente circostante, il pilota deve essere anche sospettoso e calcolatore. Il pilota deve elaborare tutti questi elementi provenienti dall’ambiente e dare loro un senso logico, individuare gli indizi di ogni problema imminente. Piloti consapevoli anticipano i problemi e agiscono ancora prima che questi si manifestino. Quelli inconsapevoli reagiscono solo quando il problema si è manifestato o quando è ormai troppo tardi per intraprendere qualsiasi azione. Piloti consapevoli sono propositivi durante le fasi del processo decisionale (decision making). Quando si trovano a dover prendere decisioni tendono a rivelare informazioni addizionali in grado di aumentare la consapevolezza situazionale. Con una miglior SA le decisioni risulteranno più appropriate completando così il quadro.
Il processo decisionale non è statico. Quando la decisione è intrapresa il cui risultato non ha effetti su quelle future, si parla di decisione statica, ma sappiamo che nel volo ogni singola decisione cambierà le opzioni e influenzerà quelle successive. È come percorrere una strada ed arrivare ad un bivio. Se scegli la giusta diramazione avrai eliminato una serie di opzioni, alcune delle quali sarebbero risultate fatali. In aereo, una volta intrapresa una linea d’azione difficilmente sarà possibile tornare al punto iniziale e scegliere l’altro bivio. In aereo le decisioni che prendiamo sono dinamiche, mettendo in successione tutte le altre. Non esiste un solo bivio, ma una serie di bivi, ognuno con opzioni diverse che determineranno risultati diversi. Conoscere il giusto bivio dipende dall’abilità del pilota di fare la giusta valutazione, la cui abilità è in relazione alla capacità di proiettare nel futuro il risultato di tale decisione. Questa abilità è spesso relazionata alla capacità del pilota di essere in anticipo sulle decisioni da intraprendere.
(segue)

Decollati da Terni, verso Foligno

Valutare il meteo…un terreno insidioso!

[…]
Lo scenario più semplice è quello in cui un pilota azzarda il volo VFR in condizioni IMC semplicemente perché…non si accorge che sta per farlo! In altre parole, si tratta di un caso di errata valutazione delle condizioni meteorologiche, che può avere molteplici cause, tra le quali la scarsa esperienza del pilota nel valutare e nel gestire situazioni di volo in condizioni marginali, o il fatto che le variazioni atmosferiche sono così lente da rendere difficile discriminare tra minime condizioni VFR o pieno IFR. Questa ipotesi viene quindi inquadrata come fallimento del processo decisionale da parte del pilota, che avrebbe altrimenti tenuto un diverso comportamento.
Vi è poi il caso di piloti che confidano eccessivamente nella propria abilità, senza intuire pienamente il rischio che comporta la prosecuzione del volo in condizioni meteorologiche non idonee.
È il risvolto negativo del processo addestrativo che, se da un lato insegna al pilota ad essere consapevole della propria abilità in tutte le fasi del volo, dallʼaltro può causare un eccesso di confidenza, aggravato dalla riluttanza ad ammettere i propri limiti, circa la possibilità di evitare o controllare situazioni potenzialmente pericolose solo grazie alla propria perizia ai comandi.
Terzo è il caso in cui la prosecuzione di un volo VFR in ambiente IMC è visto come lʼequivalente di un “azzardo”, cioè di una scommessa che può ugualmente risolversi in un successo o in un disastro. Secondo questo scenario, la decisione che il pilota adotterà, accorgendosi delle mutate condizioni meteorologiche, dipenderà dal “punto di vista” utilizzato per inquadrare la situazione stessa. Se il pilota concentrerà la propria attenzione sulle condizioni negative di un mancato atterraggio a destinazione (in termini di perdita di tempo, denaro o aumentato consumo di carburante), allora sarà più propenso ad azzardare la prosecuzione del volo nonostante il deteriorarsi del tempo; al contrario, se focalizzerà il proprio pensiero sulla sicurezza del proprio mezzo e dei suoi occupanti (incluso se stesso) allora sarà molto più propenso ad un atterraggio precauzionale su un sito alternato.
Comʼè noto e facilmente intuibile, il peso che fa spostare lʼago della bilancia di questo processo decisionale è molto spesso la vicinanza alla meta.
Infine un elemento che si ricollega allo scenario precedente, dove il fattore in grado di influenzare il processo decisionale del pilota è la presenza o meno di passeggeri a bordo, siano essi “carico pagante”, siano essi semplicemente amici da impressionare con la propria abilità nel pilotaggio, specialmente in presenza di condizioni ambientali avverse.
È ovvio che il pericolo dʼimpatto accidentale con condizioni ambientali “India-Mike” associate ad eventi atmosferici può essere ridotto di molto con una corretta pianificazione pre-volo, cioè con la richiesta di un briefing meteorologico presso personale specializzato, anche per una semplice conferma di quanto già analizzato per proprio conto.
La semplice informazione fai-da-te può risultare non sufficiente, quando non addirittura dannosa. Ma se unʼadeguata informazione è la chiave per intraprendere attività di volo in presenza o in previsione di condizioni meteorologiche non idonee, ancor più insidiose sono i fenomeni provati dalle interazioni tra i bassi strati atmosferici e la morfologia del terreno, che possono evolvere, anche in presenza di condizioni generali “non marginali”, in situazioni potenzialmente a rischio.
A questo punto, solo una minuziosa attività di pianificazione del volo, che contempli anche unʼaccurata analisi delle variabili microclimatiche dei luoghi che si vanno a sorvolare, può garantire al pilota la necessaria consapevolezza e la predisposizione nel prevedere potenziali situazioni di pericolo connesse con particolarità orografiche dellʼarea sorvolata.
La morale è che, quando pianificate un volo in una zona montuosa, spendete qualche minuto in più a parlare con un meteorologo professionista!!

Nel Valdarno; Few 2000ft, Overcast 7000ft

 

Conoscenza e disciplina!

t

[…]
Il secondo caso riguarda lʼincidente occorso il 20 Luglio 2003 in località Castione (SO) che ha interessato un motoaliante decollato da Caiolo (SO) e diretto allʼaeroporto di Asiago.
Dopo il decollo il pilota avrebbe dovuto raggiungere a motore le pendici dei monti a nord della Valtellina per intercettare le correnti ascendenti che si formano su di esse durante le ore di maggiore insolazione della giornata. Lʼincidente è avvenuto allʼ inizio di un lungo canalone in salita tra due monti. Dalle dichiarazioni dei testimoni, le condizioni meteorologiche sullʼ aviosuperficie di Caiolo e sulla zona dellʼ incidente erano buone con ottima visibilità e vento di 4-6 kst proveniente da ovest. Le analisi sul relitto e la distribuzione dei rottami al suolo escludono, con buona certezza, che lʼincidente possa essere dipeso da unʼavaria al motore, da un cedimento in volo della struttura o da malfunzionamenti degli impianti.
Ma la particolare orografia del luogo, lʼora in cui si è verificato lʼincidente e le condizioni meteorologiche presenti nellʼarea costituivano le naturali premesse per lʼinstaurarsi di una particolare e localizzata condizione microclimatica.
La Valtellina, infatti, presenta una caratteristica orografia tipica di una valle che si sviluppa in senso longitudinale lungo la direttrice Est-Ovest tra due catene montuose (monte Rolla e monte Caldenno). Allʼ interno di questa gola, per effetto del restringimento della sezione di scorrimento e del riscaldamento delle pareti laterali, il vento di valle incanalato subisce notevoli variazioni di velocità con incrementi dellʼ ordine di 15-25 kts.
È quindi molto probabile che allʼ interno del canalone, in presenza di un vento di valle di 4-6 kts e di normali brezze, si sia innescato un robusto flusso di vento canalizzato. Tale flusso, alimentato dal forte irraggiamento solare della giornata, dalla fitta vegetazione boschiva e dallʼ andamento in salita del canalone stesso, può aver determinato, nellʼ imbuto naturale allʼ imboccatura del canalone, delle condizioni di vento estremamente variabili o comunque molto diverse in termini di direzione ed intensità da quelle effettivamente presenti solo a poche decine di metri di distanza e riportate dai testimoni.
Il motoaliante entrato in questo flusso di vento è stato trascinato allʼ interno del canalone; il pilota, avvertendo una rapida variazione dei parametri di volo per effetto della forte componente di vento in coda e sentendosi trascinato repentinamente in unʼarea priva di adeguati spazi di manovra, ha cercato probabilmente di uscire immediatamente da tale situazione di pericolo, accentuando maggiormente la virata, portando così la semiala destra interna alla virata ad una probabile condizione di stallo. Nellʼ impatto il motoaliante si distruggeva; il pilota, soccorso immediatamente dal personale di servizio del 118, riportava ferite tali da causarne il decesso dopo qualche giorno.
Dallʼ analisi di entrambi i casi risulta particolarmente significativo lʼimportante contributo di alcuni fattori: innanzitutto una pianificazione inadeguata del volo in funzione di una situazione di instabilità meteorologica di carattere generale, una non adeguata valutazione della situazione microclimatica dellʼarea che si andava a sorvolare ed una particolare ed anomala situazione microclimatica generatasi improvvisamente sulle zone sorvolate.
In questi casi il pilota assume tutti i ruoli: egli è lʼOrganizational Management, organizzando la missione e stabilendo le minime condizioni meteo personali; è il Dispatcher, raccogliendo tutte le informazioni, pianificando il volo e assicurandosi la giusta quantità di carburante per la missione; ma e soprattutto il Pilot in Command.
Una perfetta conoscenza delle condizioni ed una rigida disciplina personale sono quindi necessarie per il mantenimento di una condotta di volo sicura; ciascun pilota, sulla base di una serena ed obiettiva disamina delle proprie capacità, dovrebbe stabilire condizioni (in questo caso, meteorologiche) minime al di sotto delle quali rinunciare allʼ attività di volo, pianificata o intrapresa.
Possiamo accennare brevemente ad alcune motivazioni che possono indurre un pilota VFR a proseguire il volo, nonostante il mutamento delle condizioni meteorologiche.
(segue)

Ingresso in base destra 05

Meteo e Decision Making

La meteo: croce e delizia di ogni pilota. Le statistiche affermano che circa la metà degli incidenti aerei avviene per un errore umano, ma un buon 14% per avverse condizioni meteo. Partirò così dallʼanalisi di due incidenti emblematici (tratti dalle relazioni dʼinchiesta dellʼANSV), in cui le condizioni meteo hanno giocato un ruolo fondamentale; allo stesso tempo vedremo come lʼuomo ed unʼerrata valutazione nella Decision Making in realtà sia la causa principale, o meglio unʼimportante concausa. Il primo caso è quello di un incidente occorso ad un aeromobile P66 il 13 luglio 2002 in località Prato Spilla. La pianificazione del volo turistico con 3 persone a bordo prevedeva una rotta da Reggio Emilia a Sarzana. Durante lʼattraversamento del tratto Appenninico avveniva lo schianto sul Monte Bocco a circa 1500 m. di altezza, con il conseguente decesso di un passeggero.
Le tracce al suolo e lʼesame del relitto hanno consentito di dedurre che lʼimpatto contro il costone roccioso è avvenuto con velivolo in assetto di volo orizzontale e con ali livellate.
Lo stato generale del relitto, lʼanalisi dei rottami e dei comandi di volo non hanno evidenziato alcun elemento oggettivo di eventuali malfunzionamenti pregressi o avarie in volo.
Gli escursionisti intervenuti per primi sul luogo dellʼ incidente hanno dichiarato che lʼavvistamento del relitto è avvenuto solo casualmente, data la scarsa visibilità presente. Inoltre, anche gli equipaggi degli elicotteri di soccorso hanno dichiarato che nella zona è stato molto difficile operare a causa della scarsa visibilità, del vento e della forte turbolenza in atto.
Il volo era stato programmato per essere condotto secondo le regole del volo a vista VFR, che prevedono determinate condizioni di visibilità orizzontale, una data separazione dalle nubi e la separazione a vista da altro traffico o ostacoli. Per questo motivo, si presume che il pilota, dopo il decollo, abbia deciso di non effettuare la salita oltre i 6000ft, come sarebbe stato opportuno per superare i rilievi appenninici, ma abbia preferito effettuare la loro traversata seguendo il profilo orografico. Decise così di effettuare il volo risalendo il versante emiliano dellʼ Appennino, seguendo la vallata del torrente Enza e sorvolando il punto più alto del percorso, coincidente con il lago Paduli, situato a quota 1200 m.
Le condizioni meteorologiche sull’aeroporto di partenza e di arrivo erano buone, tuttavia i bollettini meteorologici riportavano condizioni di instabilità e presenza di nubi con basi a 4000 e 9000 piedi.
Con tali condizioni meteorologiche gli ostacoli superiori a 1200m (4000ft) erano sicuramente interessati da formazioni nuvolose; infatti data la calda stagione e le condizioni di instabilità, è da ritenersi molto probabile la formazione di nubi convettive, incentivate anche dallʼ orografia locale. La presenza di nubi orografiche confermava forti venti in quota (con conseguente turbolenza); nelle vallate invece, pur non interessate da formazioni nuvolose, non poteva escludersi la presenza di condizioni microclimatiche estremamente variabili in termini di direzione, intensità del vento e visibilità, come infatti confermato dagli equipaggi dei primi soccorsi. Inoltre per la sua posizione del monte Bocco, al termine di un ampio canalone, in condizioni di vento proveniente da sud, viene interessato da forti flussi di vento localizzati e incanalati nella valle. Simili condizioni microclimatiche, che, pur non essendo proibitive per un volo condotto in VFR, richiedono tuttavia molta esperienza e conoscenza in campo meteorologico locale per volare in sicurezza tra cime valli e canaloni montani. Molto probabilmente il volo si è svolto come pianificato fino ad un certo punto, oltre il quale il velivolo è entrato in unʼarea di ridotta visibilità, che ha nascosto momentaneamente al pilota la visuale del terreno sottostante e soprattutto alcuni punti di riferimento noti e indispensabili per proseguire il volo nella direzione prevista, inducendolo a proseguire il volo allʼ interno della vallata laterale, che termina in salita contro il pendio del Monte Bocco.
(segue)

2000 ft per mantenersi VMC