Controllo situazionale perduto!

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Pur essendo evidente che il tragico evento sia stato determinato da una serie di concause e riveli la presenza di più errori collegati insieme, come avviene nella maggior parte degli incidenti di volo, soprattutto a fattore umano, lʼepisodio in questione rappresenta un tipico esempio di perdita della Situational Awareness.
In primo luogo, si ritiene che l’incidente sia un tipico caso di disorientamento spaziale, in quanto appare che i piloti non abbiano riconosciuto il loro stato di disorientamento, ritenendo di poter interpretare correttamente la situazione, e non abbiano quindi avvertito alcun pericolo, con il conseguente verificarsi del Controlled Flight Into Terrain (CFIT).
Trattandosi di errori commessi e di condizioni latenti di pericolo, invece, traendo anche spunto dal modello HFACS (Human Factor Analysis and Classification System), il sinistro è sicuramente da attribuirsi ad una non corretta pianificazione della rotta e ad una errata analisi della situazione operativa di volo, che ha portato lʼelicottero a percorrere una rotta non programmata, generando nei piloti la tipica confusione caratteristica della Situational Awareness. Si può affermare, paradossalmente, che proprio lʼaver realizzato lʼerrore commesso in un secondo momento, in una situazione contraddistinta dalla perdita della percezione del contesto ambientale, ha condotto lʼelicottero ad impattare il rilievo montuoso scostato di 4 miglia rispetto al punto ipotizzato. Continuando nellʼanalisi, inoltre, sembrerebbe plausibile poter affermare che tutto lʼequipaggio abbia affrontato la missione con scarsa concentrazione o motivazione, come dimostrerebbe la distrazione e la scarsa attenzione prestata dai piloti nella navigazione, forse a seguito della ripetitività del tipo di compito da svolgere e di una errata bassa percezione dellʼimportanza della missione. Eʼ altrettanto palese che lʼepisodio evidenzia, oltre ad una inadeguata preparazione del volo, un serio problema di comunicazione sia fra i piloti stessi, che tra questi ed il resto dellʼequipaggio, al quale non erano state riportate le informazioni di dettaglio fornite nel corso del briefing pre-missione. Se da un lato, tuttavia, si può sostenere che i piloti non abbiano assolto allʼimportante compito del briefing pre-volo, dallʼaltro, risulta che neanche il resto dellʼequipaggio abbia richiamato lʼattenzione di questi ultimi sulla necessità della sua effettuazione prima del volo. Tale circostanza, in ogni caso, potrebbe aver contribuito a compromettere il realizzarsi di un efficace coordinamento fra i membri dellʼequipaggio (Crew Coordination), facendo venire meno quel necessario rapporto di cooperazione a bordo del velivolo, che avrebbe potuto consentire il recupero del controllo situazionale perduto. Il non aver provveduto ad affrontare e risolvere immediatamente tali ambiguità, pertanto, ha condotto lʼequipaggio alla perdita di S.A. ed alla mancata applicazione dei principi del C.R.M.. Anche se non si hanno notizie in merito alla eventuale compilazione della cosidetta “matrice di rischio”, lʼevento denoterebbe anche una carente valutazione e “Gestione del Rischio Operativo” (Operational Risk Management – O.R.M.). Una attenta ponderazione dei rischi intrinseci relativi alla missione, infatti, avrebbe potuto mettere in guardia lʼintero equipaggio (non solo i piloti), sullʼesistenza di numerosi pericoli latenti, soprattutto in considerazione delle cattive condizioni di illuminazione e della possibilità di una ulteriore riduzione della visibilità, a seguito del frequente manifestarsi di fenomeni di foschia notturna nella zona, in quel particolare periodo dellʼanno.
A seguito dellʼevento sopra descritto, anche sulla base delle raccomandazioni fornite dalla stessa Commissione dʼInvestigazione, in conclusione, si ritiene di poter sottolineare: lʼimportanza di favorire sempre il formarsi di un corretto clima organizzativo presso ogni reparto operativo di volo; la necessità di prevedere la frequenza di appositi e periodici corsi C.R.M., a beneficio di tutti gli equipaggi; lʼopportunità di valorizzare ed implementare in misura sempre maggiore lʼutilizzo del processo O.R.M.
Allo stato attuale, questi ultimi accorgimenti rappresentano alcuni dei più validi strumenti di prevenzione per lo svolgimento di una efficace azione di “Sicurezza del Volo”, in quanto consentono di gestire risorse, valutare e tenere conto anche di aspetti del volo apparentemente marginali e poco significativi, ma che in realtà risultano assai più pericolosi di quanto esteriormente riscontrabile.

In volo sugli Appennini

 

Anatomia di un incidente

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Lʼequipaggio di un elicottero militare impegnato in una mssione notturna sul mare, nell’ambito di una esercitazione internazionale, al largo della costa italiana, giungeva presso lʼaeroporto “Alpha” (base di rischieramento per i velivoli partecipanti allʼesercitazione in oggetto) il giorno “Xray” ed assisteva al briefing generale tenuto dal direttore dellʼesercitazione, nel quale venivano fornite tutte le informazioni di dettaglio necessarie per lo svolgimento dellʼintera attività addestrativa, incluse le procedure/quote di ingresso ed uscita 27 dallʼaeroporto “Alpha”, nonché le relative zone di lavoro sul mare. A tale evento faceva seguito un ulteriore briefing, a cura del reparto di volo ospitante, concernente una descrizione particolareggiata dellʼaeroporto di rischieramento, corredata di frequenze radio da utilizzare, punti di ingresso e di uscita da/verso le zone di lavoro e relativa indicazione delle prue e quote da seguire, nonché delle coordinate delle zone di lavoro sul mare e su terra. La missione era programmata per il giorno “Xray + 2”, con decollo previsto per le ore 2000 locali e relativo briefing preliminare fissato per le ore 1830 locali, al quale parteciparono solo i piloti. Lʼattività consisteva in una fase di navigazione notturna su terra e nel successivo svolgimento di una missione di ricerca e salvataggio marittima, a seguito di un ipotetico incidente di un aereo precipitato in mare.
Nella successiva fase di pianificazione, il Capo Equipaggio compilava il Piano di Volo indicando come primo punto di riporto la località “Bravo”, invece del punto “Charlie”, come previsto dal programma dellʼesercitazione e chiarito in sede briefing generale due giorni prima. In base alla indagini condotte successivamente allʼincidente, molte delle quali si fondano sulla testimonianza dellʼunico superstite, è risultato che nessun briefing pre-volo era stato tenuto dai piloti al resto dellʼequipaggio prima del volo, presumibilmente perché in ritardo sullʼorario di decollo.
Eʼ il caso di sottolineare, inoltre, che il pomeriggio precedente lʼelicottero aveva svolto una missione analoga, in formazione con un altro velivolo ad ala rotante ed aveva percorso la stessa rotta di uscita, sorvolando i medesimi punti di riporto programmati (cioè anche “Charlie”) senza effettuare, tuttavia, i previsti riporti di posizione per radio, in quanto gregario. La sera fatidica, quindi, dopo essere decollato da “Alpha” alle ore 2010 locali, lʼelicottero virava secondo una rotta terrestre parallela alla linea del litorale. Invece di navigare verso il punto “Charlie”, però, il velivolo dirigeva inizialmente verso il punto “Bravo”, anchʼesso lungo la costa, ma più distante rispetto al primo, salvo successivamente cambiare rotta ed indirizzarsi verso il punto programmato corretto (“Charlie”). Nelle comunicazioni con la torre di controllo dellʼaeroporto “Alpha”, pur trovandosi in unʼarea diversa da quella poi dichiarata, i piloti riportavano di essere prossimi al punto “Charlie”. A quel punto, evidentemente, resosi conto dellʼerrore sul punto di riporto da sorvolare, il pilota ai comandi tentava di rientrare lungo il percorso previsto, senza rendersi conto della sua reale posizione. Dirigeva quindi il velivolo verso il mare secondo una rotta ortogonale alla costa, non avvedendosi, però, della presenza lungo quella traiettoria di un rilievo montuoso alla stessa quota di volo di 1000Ft. A causa dellʼassenza di illuminazione della luna e della ridotta visibilità, per la presenza di densa foschia sullʼaltura, lʼelicottero impattava il terreno scostato di circa 4 miglia oltre la rotta programmata, presumibilmente alle ore 2017 locali. Sulla base delle indagini successivamente condotte, è stato accertato che: 1) lʼelicottero era in stato di efficienza tecnica; 2) lʼequipaggio era mediamente esperto, sufficientemente allenato ed in possesso dei requisiti psicofisici, professionali ed addestrativi idonei per poter svolgere la missione; 3) le condizioni meteorologiche osservate al momento del decollo erano tali da consentire lʼesecuzione della missione, mentre solo una volta in volo, in prossimità delle colline ed a certe quote, poteva riscontrarsi una visibilità ridotta a causa della presenza di nubi stratificate; 4) la missione era stata adeguatamente programmata dagli enti preposti e tutti gli equipaggi erano stati resi edotti, nelle diverse riunioni tenute, di tutte le informazioni necessarie allo svolgimento della missione; 5) il capo equipaggio compilava il piano di volo inserendo un punto di riporto diverso da quello programmato, riportando alla torre di controllo di essere nella posizione prevista, a differenza di quanto avveniva nella realtà; 6) prima del decollo il capo equipaggio non effettuava alcun briefing pre-volo al resto dellʼequipaggio, che quindi non era ragionevolmente a conoscenza di tutti i dettagli della missione; 7) la prima fase di navigazione notturna su terra non presentava alcuna particolare oggettiva difficoltà, raffrontata allʼaddestramento posseduto dallʼequipaggio; 8) la quota di volo prevista era compatibile con il punto di riporto programmato; 9) il pilota ai comandi realizzava di essere fuori rotta solo dopo un certo periodo di tempo, non percepiva lʼentità dello scostamento rispetto la rotta programmata e non si avvedeva, quindi, complici le cattive condizioni di illuminazione, di volare verso la costa ad una quota inferiore a quella dellʼaltura frapposta fra lʼelicottero ed il mare.
(segue)

In discesa, in avvicinamento ad Ampugnano-Siena

Regole per “vedere prima della curva”!

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-gestire al meglio i carichi di lavoro utilizzando se possibile il GPS, il radio altimetro, l’autopilota e non trascurare un eventuale aiuto da parte dei controllori di volo, così da ridurre al minimo le possibilità di errori.
-condurre gli avvicinamenti e le discese in maniera stabile e progressiva, così da essere sempre in anticipo, pronto ad intervenire nel caso di situazioni non previste.
-mentalmente chiedi sempre a te stesso: qual’è la prossima azione da fare?, sono le radio già sintonizzate sulle giuste frequenze?, ho le cartine a portata di mano?, ho le condizioni meteo della località di destinazione?, ho sufficiente carburante?, qual’è la procedura di mancato avvicinamento?..
-ripassa e metti in pratica attraverso l’addestramento, pianifica la tua reazione a eventi anomali così da essere preparato mentalmente anche a situazioni che non hai mai affrontato.
-sii sempre consapevole della tua posizione e del traffico circostante.
Al fine di rendere più evidente il significato di quanto sopra discusso, si riporta di seguito il racconto di un incidente di volo, tratto da una storia realmente accaduta.
(segue)

A bordo del D-EPRT

Le regole della Situational Awareness

Nell’ambito della moderna aviazione civile e militare, la Situational Awareness (S.A.), in italiano “Coscienza o Controllo Situazionale”, insieme ad altri fondamentali fattori (“Comunicazione”, “Gestione dello Stress”, “Decision Making”,”Teamwork” e “Leadership”) rappresenta una dei pilastri del Crew Resource Management (CRM).
Se è ovvia l’importanza di avere una corretta percezione dell’ambiente in cui ti trovi, quali sono le regole da rispettare per essere pronti ad affrontare anche le situazioni più imprevedibili?
-rivedere le autorizzazioni per essere certi della loro effettiva applicazione, anticipando sempre i tempi di ingresso negli spazi aerei, la prua e l’altitudine ti darà la certezza di correggere prontamente eventuali errori.
-memorizzare l’avvicinamento come da pianificazione e controllare costantemente l’autorizzazione assegnata. Controllare costantemente le procedure diminuirà la possibilità di eventuali errori e disattenzioni.
-essere sempre pronti e vigili a modificare la propria pianificazione, attuando un piano B nel caso di un peggioramento delle condizioni meteorologiche.
-limitare gli errori applicando costantemente le check-list ed eseguendo le procedure come da manuale operativo.
Se rispetterai queste regole d’oro riuscirai a contenere quegli errori che sono insiti nella natura umana.
(segue)

5000 ft, il Lago di Massaciuccoli

Migliorare la propria autoefficacia

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Ci si può trovare da un momento all’altro in una situazione in cui molti elementi giocano contro il pilota. Anche una condizione fisica “inefficiente”, un’alimentazione non adeguata, uno stile di vita poco sano, un carattere poco controllato, piuttosto che il traffico aereo elevato nei pressi di un aeroporto, oppure una perdita dei punti di riferimento a terra sono tutti elementi importanti per la nostra S.A., ma possono anche essere la causa dei nostri problemi!
La sicurezza in noi stessi migliora se sappiamo che stiamo facendo tutto il possibile per migliorare la nostra sicurezza in volo.
Per esempio, se seguo uno stile di vita sano, non assumo sostanze alcoliche almeno tre giorni prima di un volo, non assumo zuccheri eccessivi e se sono ben idratato, so che sto migliorando la mia lucidità mentale per prendere decisioni importanti qualora mi trovassi in una situazione d’emergenza.
Come si allena l’autoefficacia nel Coaching?!
Può essere allenata in 4 modi:
1. Le esperienze personali dirette, passate, presenti o future. Il successo, inteso come il raggiungimento di un obiettivo, rappresenta una fonte ad alto potenziale di autoefficacia.
2. Le esperienze passate, attraverso la trasmissione di competenze e il confronto con le prestazioni ottenute da altre persone.
3. La persuasione verbale e altri tipi di influenze sociali affini che infondono la convinzione sulle proprie capacità.
4. Gli stati fisiologici e affettivi in base ai quali le persone giudicano in parte la loro capacità, forza e vulnerabilità. Gli stati emozionali ed in particolare la sensazione di stress sono fondamentali per la riuscita di un compito.

Ingresso in circuito a Marina di Campo

Il concetto di autoefficacia

Come già precedentemente descritto, la Situational Awareness (S.A.) è composta da molti elementi. Uno di questi è la Sicurezza Personale che una persona ha nella vita quotidiana.
Volare non significa solo fare qualche circuito ogni tanto, non significa fare voli brevi! Volare significa anche pericolo, difficoltà ed emergenze.
Bisogna quindi fare una lunga preparazione prima di ogni volo, ma in generale come piloti bisogna avere alcune qualità. Una di queste è la sicurezza personale!
Perchè la sicurezza personale?
La sicurezza personale è legata alla fiducia che si ha nelle proprie capacità. E’ definita autoefficacia. Introdotto da Bandura il concetto di autoefficacia individua la sicurezza della persona nelle proprie capacità, ovvero, è possibile sentirsi sicuri di se stessi anche in circostanze poco conosciute grazie alla fiducia e conoscenza che abbiamo delle nostre capacità.
L’autoefficacia corrisponde alla convinzione circa le proprie capacità di organizzare ed eseguire le sequenze di azioni necessarie per produrre determinati risultati.
Le credenze delle persone riguardo la propria efficacia influenzano le capacità cognitive legate alle decisioni, le scelte, le aspirazioni, i livelli di sforzo, di perseveranza, la resilienza, la vulnerabilità allo stress ed in generale la qualità delle prestazioni.
E’ facile capire come in una situazione d’emergenza la fiducia nelle proprie capacità sia un elemento di grande importanza.
Durante l’addestramento di un pilota l’autoefficacia viene allenata ogni volta che si fanno delle simulazioni di emergenza: trovarsi in situazioni diverse significa esercitare la nostra capacità di prendere decisioni o di essere in controllo della situazione.
Immaginate di volare assieme al vostro istruttore e di essere in una simulazione di emergenza, ma una simulazione non programmata. Durante la navigazione l’istruttore toglie potenza al motore senza preavviso. Per un pilota con esperienza questa è una situazione critica, ma tutto sommato semplice da controllare e comprendere, per un pilota alle prime armi, invece, la situazione può essere critica e può indurre a confusione.
La differenza tra i due piloti sicuramente sta nelle loro capacità ed esperienze nell’affrontare, prima di tutto un’emergenza, ed in secondo luogo di identificare esattamente le azioni da intraprendere per affrontare l’emergenza.
Ecco che entra in gioco l’autoefficacia: come si sentirà il pilota novello dopo aver affrontato con successo l’emergenza?! Si sentirà più sicuro di se e delle proprie capacità di pilotaggio!
Tutto ciò come si lega alla Situational Awareness?!
(segue)

Foschia e cavok!

Un nuovo concetto di consapevolezza situazionale

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Quando sull’aeroplano convenzionale si intende livellare, la tecnica suggerisce di ridurre il variometro a valori prestabiliti, fino ad annullarlo completamente alla cattura della quota desiderata. I piloti fanno affidamento alle indicazioni del variometro e dell’altimetro per mantenere e verificare il mantenimento di una altitudine.
Sull’aeroplano glass cockpit, l’aereo passa invece da una fase di climb ad una di capture con una simbologia convenzionale. Successivamente raggiunge la fase di cruise.
Il seguente esempio, tratto da un ASRS (Air Safety Report System ), merita attenzione: “We missed the crossing altitude by 1000 feet. The captain was… busy trying to program the FMC. Being new in an automated cockpit, I find that pilots are spending too much time playing with the computer at critical times rather than flying the aircraft.”
Non tutto quindi è “visibile” e sotto controllo come si pensa!!!
Aspetti secondari come l’auto trim e una migliore insonorizzazione rendono più difficile la percezione dl movimento dell’aereo nello spazio e la perdita di quelle sensazioni così poeticamente descritte da Wolfgang Langewiesche nello splendido “Stick and Rudder: An Explanation of the Art of Flying”.
Da qui la necessità di un nuovo concetto di Situational Awareness (SA).
Entra quindi in gioco l’importanza di una razionale suddivisione di compiti, tra il pilot flying e il safety pilot, aspetto per il momento mai affrontato durante le lezioni teoriche negli aeroclub.
Il pilota che tenendo sotto controllo la miriade di informazioni presenti sul PFD e il MFD sicuro di avere un pressoché perfetto controllo del mezzo e dell’environment, rischia in realtà di distrarsi generando quindi una riduzione o perdita della SA. Se da un lato, quindi si esalta la sicurezza del volo, dallʼaltro si rischia di perdere quella consapevolezza indispensabile per una corretta conduzione del volo.
Per ridurre al minimo l’errore è quindi necessario acquisire un diverso approccio al volo e ricordare che dalla tecnica non giunge la salvezza (questa legata sempre all’uomo), ma almeno è garantito l’aiuto.

L’Isola d’Elba da 5000 piedi