Controllo situazionale perduto!

[…]
Pur essendo evidente che il tragico evento sia stato determinato da una serie di concause e riveli la presenza di più errori collegati insieme, come avviene nella maggior parte degli incidenti di volo, soprattutto a fattore umano, lʼepisodio in questione rappresenta un tipico esempio di perdita della Situational Awareness.
In primo luogo, si ritiene che l’incidente sia un tipico caso di disorientamento spaziale, in quanto appare che i piloti non abbiano riconosciuto il loro stato di disorientamento, ritenendo di poter interpretare correttamente la situazione, e non abbiano quindi avvertito alcun pericolo, con il conseguente verificarsi del Controlled Flight Into Terrain (CFIT).
Trattandosi di errori commessi e di condizioni latenti di pericolo, invece, traendo anche spunto dal modello HFACS (Human Factor Analysis and Classification System), il sinistro è sicuramente da attribuirsi ad una non corretta pianificazione della rotta e ad una errata analisi della situazione operativa di volo, che ha portato lʼelicottero a percorrere una rotta non programmata, generando nei piloti la tipica confusione caratteristica della Situational Awareness. Si può affermare, paradossalmente, che proprio lʼaver realizzato lʼerrore commesso in un secondo momento, in una situazione contraddistinta dalla perdita della percezione del contesto ambientale, ha condotto lʼelicottero ad impattare il rilievo montuoso scostato di 4 miglia rispetto al punto ipotizzato. Continuando nellʼanalisi, inoltre, sembrerebbe plausibile poter affermare che tutto lʼequipaggio abbia affrontato la missione con scarsa concentrazione o motivazione, come dimostrerebbe la distrazione e la scarsa attenzione prestata dai piloti nella navigazione, forse a seguito della ripetitività del tipo di compito da svolgere e di una errata bassa percezione dellʼimportanza della missione. Eʼ altrettanto palese che lʼepisodio evidenzia, oltre ad una inadeguata preparazione del volo, un serio problema di comunicazione sia fra i piloti stessi, che tra questi ed il resto dellʼequipaggio, al quale non erano state riportate le informazioni di dettaglio fornite nel corso del briefing pre-missione. Se da un lato, tuttavia, si può sostenere che i piloti non abbiano assolto allʼimportante compito del briefing pre-volo, dallʼaltro, risulta che neanche il resto dellʼequipaggio abbia richiamato lʼattenzione di questi ultimi sulla necessità della sua effettuazione prima del volo. Tale circostanza, in ogni caso, potrebbe aver contribuito a compromettere il realizzarsi di un efficace coordinamento fra i membri dellʼequipaggio (Crew Coordination), facendo venire meno quel necessario rapporto di cooperazione a bordo del velivolo, che avrebbe potuto consentire il recupero del controllo situazionale perduto. Il non aver provveduto ad affrontare e risolvere immediatamente tali ambiguità, pertanto, ha condotto lʼequipaggio alla perdita di S.A. ed alla mancata applicazione dei principi del C.R.M.. Anche se non si hanno notizie in merito alla eventuale compilazione della cosidetta “matrice di rischio”, lʼevento denoterebbe anche una carente valutazione e “Gestione del Rischio Operativo” (Operational Risk Management – O.R.M.). Una attenta ponderazione dei rischi intrinseci relativi alla missione, infatti, avrebbe potuto mettere in guardia lʼintero equipaggio (non solo i piloti), sullʼesistenza di numerosi pericoli latenti, soprattutto in considerazione delle cattive condizioni di illuminazione e della possibilità di una ulteriore riduzione della visibilità, a seguito del frequente manifestarsi di fenomeni di foschia notturna nella zona, in quel particolare periodo dellʼanno.
A seguito dellʼevento sopra descritto, anche sulla base delle raccomandazioni fornite dalla stessa Commissione dʼInvestigazione, in conclusione, si ritiene di poter sottolineare: lʼimportanza di favorire sempre il formarsi di un corretto clima organizzativo presso ogni reparto operativo di volo; la necessità di prevedere la frequenza di appositi e periodici corsi C.R.M., a beneficio di tutti gli equipaggi; lʼopportunità di valorizzare ed implementare in misura sempre maggiore lʼutilizzo del processo O.R.M.
Allo stato attuale, questi ultimi accorgimenti rappresentano alcuni dei più validi strumenti di prevenzione per lo svolgimento di una efficace azione di “Sicurezza del Volo”, in quanto consentono di gestire risorse, valutare e tenere conto anche di aspetti del volo apparentemente marginali e poco significativi, ma che in realtà risultano assai più pericolosi di quanto esteriormente riscontrabile.

In volo sugli Appennini

 

Annunci

Anatomia di un incidente

[…]
Lʼequipaggio di un elicottero militare impegnato in una mssione notturna sul mare, nell’ambito di una esercitazione internazionale, al largo della costa italiana, giungeva presso lʼaeroporto “Alpha” (base di rischieramento per i velivoli partecipanti allʼesercitazione in oggetto) il giorno “Xray” ed assisteva al briefing generale tenuto dal direttore dellʼesercitazione, nel quale venivano fornite tutte le informazioni di dettaglio necessarie per lo svolgimento dellʼintera attività addestrativa, incluse le procedure/quote di ingresso ed uscita 27 dallʼaeroporto “Alpha”, nonché le relative zone di lavoro sul mare. A tale evento faceva seguito un ulteriore briefing, a cura del reparto di volo ospitante, concernente una descrizione particolareggiata dellʼaeroporto di rischieramento, corredata di frequenze radio da utilizzare, punti di ingresso e di uscita da/verso le zone di lavoro e relativa indicazione delle prue e quote da seguire, nonché delle coordinate delle zone di lavoro sul mare e su terra. La missione era programmata per il giorno “Xray + 2”, con decollo previsto per le ore 2000 locali e relativo briefing preliminare fissato per le ore 1830 locali, al quale parteciparono solo i piloti. Lʼattività consisteva in una fase di navigazione notturna su terra e nel successivo svolgimento di una missione di ricerca e salvataggio marittima, a seguito di un ipotetico incidente di un aereo precipitato in mare.
Nella successiva fase di pianificazione, il Capo Equipaggio compilava il Piano di Volo indicando come primo punto di riporto la località “Bravo”, invece del punto “Charlie”, come previsto dal programma dellʼesercitazione e chiarito in sede briefing generale due giorni prima. In base alla indagini condotte successivamente allʼincidente, molte delle quali si fondano sulla testimonianza dellʼunico superstite, è risultato che nessun briefing pre-volo era stato tenuto dai piloti al resto dellʼequipaggio prima del volo, presumibilmente perché in ritardo sullʼorario di decollo.
Eʼ il caso di sottolineare, inoltre, che il pomeriggio precedente lʼelicottero aveva svolto una missione analoga, in formazione con un altro velivolo ad ala rotante ed aveva percorso la stessa rotta di uscita, sorvolando i medesimi punti di riporto programmati (cioè anche “Charlie”) senza effettuare, tuttavia, i previsti riporti di posizione per radio, in quanto gregario. La sera fatidica, quindi, dopo essere decollato da “Alpha” alle ore 2010 locali, lʼelicottero virava secondo una rotta terrestre parallela alla linea del litorale. Invece di navigare verso il punto “Charlie”, però, il velivolo dirigeva inizialmente verso il punto “Bravo”, anchʼesso lungo la costa, ma più distante rispetto al primo, salvo successivamente cambiare rotta ed indirizzarsi verso il punto programmato corretto (“Charlie”). Nelle comunicazioni con la torre di controllo dellʼaeroporto “Alpha”, pur trovandosi in unʼarea diversa da quella poi dichiarata, i piloti riportavano di essere prossimi al punto “Charlie”. A quel punto, evidentemente, resosi conto dellʼerrore sul punto di riporto da sorvolare, il pilota ai comandi tentava di rientrare lungo il percorso previsto, senza rendersi conto della sua reale posizione. Dirigeva quindi il velivolo verso il mare secondo una rotta ortogonale alla costa, non avvedendosi, però, della presenza lungo quella traiettoria di un rilievo montuoso alla stessa quota di volo di 1000Ft. A causa dellʼassenza di illuminazione della luna e della ridotta visibilità, per la presenza di densa foschia sullʼaltura, lʼelicottero impattava il terreno scostato di circa 4 miglia oltre la rotta programmata, presumibilmente alle ore 2017 locali. Sulla base delle indagini successivamente condotte, è stato accertato che: 1) lʼelicottero era in stato di efficienza tecnica; 2) lʼequipaggio era mediamente esperto, sufficientemente allenato ed in possesso dei requisiti psicofisici, professionali ed addestrativi idonei per poter svolgere la missione; 3) le condizioni meteorologiche osservate al momento del decollo erano tali da consentire lʼesecuzione della missione, mentre solo una volta in volo, in prossimità delle colline ed a certe quote, poteva riscontrarsi una visibilità ridotta a causa della presenza di nubi stratificate; 4) la missione era stata adeguatamente programmata dagli enti preposti e tutti gli equipaggi erano stati resi edotti, nelle diverse riunioni tenute, di tutte le informazioni necessarie allo svolgimento della missione; 5) il capo equipaggio compilava il piano di volo inserendo un punto di riporto diverso da quello programmato, riportando alla torre di controllo di essere nella posizione prevista, a differenza di quanto avveniva nella realtà; 6) prima del decollo il capo equipaggio non effettuava alcun briefing pre-volo al resto dellʼequipaggio, che quindi non era ragionevolmente a conoscenza di tutti i dettagli della missione; 7) la prima fase di navigazione notturna su terra non presentava alcuna particolare oggettiva difficoltà, raffrontata allʼaddestramento posseduto dallʼequipaggio; 8) la quota di volo prevista era compatibile con il punto di riporto programmato; 9) il pilota ai comandi realizzava di essere fuori rotta solo dopo un certo periodo di tempo, non percepiva lʼentità dello scostamento rispetto la rotta programmata e non si avvedeva, quindi, complici le cattive condizioni di illuminazione, di volare verso la costa ad una quota inferiore a quella dellʼaltura frapposta fra lʼelicottero ed il mare.
(segue)

In discesa, in avvicinamento ad Ampugnano-Siena

Regole per “vedere prima della curva”!

[…]
-gestire al meglio i carichi di lavoro utilizzando se possibile il GPS, il radio altimetro, l’autopilota e non trascurare un eventuale aiuto da parte dei controllori di volo, così da ridurre al minimo le possibilità di errori.
-condurre gli avvicinamenti e le discese in maniera stabile e progressiva, così da essere sempre in anticipo, pronto ad intervenire nel caso di situazioni non previste.
-mentalmente chiedi sempre a te stesso: qual’è la prossima azione da fare?, sono le radio già sintonizzate sulle giuste frequenze?, ho le cartine a portata di mano?, ho le condizioni meteo della località di destinazione?, ho sufficiente carburante?, qual’è la procedura di mancato avvicinamento?..
-ripassa e metti in pratica attraverso l’addestramento, pianifica la tua reazione a eventi anomali così da essere preparato mentalmente anche a situazioni che non hai mai affrontato.
-sii sempre consapevole della tua posizione e del traffico circostante.
Al fine di rendere più evidente il significato di quanto sopra discusso, si riporta di seguito il racconto di un incidente di volo, tratto da una storia realmente accaduta.
(segue)

A bordo del D-EPRT

Le regole della Situational Awareness

Nell’ambito della moderna aviazione civile e militare, la Situational Awareness (S.A.), in italiano “Coscienza o Controllo Situazionale”, insieme ad altri fondamentali fattori (“Comunicazione”, “Gestione dello Stress”, “Decision Making”,”Teamwork” e “Leadership”) rappresenta una dei pilastri del Crew Resource Management (CRM).
Se è ovvia l’importanza di avere una corretta percezione dell’ambiente in cui ti trovi, quali sono le regole da rispettare per essere pronti ad affrontare anche le situazioni più imprevedibili?
-rivedere le autorizzazioni per essere certi della loro effettiva applicazione, anticipando sempre i tempi di ingresso negli spazi aerei, la prua e l’altitudine ti darà la certezza di correggere prontamente eventuali errori.
-memorizzare l’avvicinamento come da pianificazione e controllare costantemente l’autorizzazione assegnata. Controllare costantemente le procedure diminuirà la possibilità di eventuali errori e disattenzioni.
-essere sempre pronti e vigili a modificare la propria pianificazione, attuando un piano B nel caso di un peggioramento delle condizioni meteorologiche.
-limitare gli errori applicando costantemente le check-list ed eseguendo le procedure come da manuale operativo.
Se rispetterai queste regole d’oro riuscirai a contenere quegli errori che sono insiti nella natura umana.
(segue)

5000 ft, il Lago di Massaciuccoli

La risposta allo stress..

[…]
La risposta del nostro organismo allo stress può definirsi come eccitazione, ovvero sia uno stato di maggiore vigilanza i cui effetti incidono sulla nostra performance. Un pilota con un basso livello di eccitazione potrà essere annoiato e letargico, scarsamente pronto a recepire informazioni dall’ambiente circostante e a mantenere quindi una adeguata Situational Awareness (SA). Tale sensazione è quella ampiamente sperimentata dagli autisti, durante un lungo viaggio su un autostrada rettilinea scarsamente trafficata. Per un pilota di linea, questi livelli di bassa vigilanza si manifestano in particolare durante voli particolarmente lunghi su aerei altamente automatizzati. Il problema di rimanere vigili o addirittura svegli in certe situazioni è una questione ampiamente riconosciuta.
Quando il livello di vigilanza aumenta, ad esempio nel traffico cittadino, o nelle fasi più delicate di volo dell’atterraggio o del decollo, conseguentemente anche la performance aumenta. All’incremento di attività fisica corrisponde una migliore e più efficace risposta in termini di efficienza.
Quindi semplificando: la mente umana per operare efficacemente ha bisogno di essere stimolata.
Quando lo stato di vigilanza inizia a scemare anche la performance di conseguenza perderà in efficienza.
Questa è la sensazione che molte persone descriveranno come di “sovraccarico”. In questa fase sarà difficile gestire qualsiasi situazione senza errori e distrazioni.
Il compito del pilota sarà quindi quello di organizzarsi durante il volo così da ridurre al minimo tutte quelle attività necessarie che richiedono un alto livello di efficienza durante le fasi delicate del volo, programmando le attività che invece richiedono una minor efficienza nei momenti meno cruciali del volo.
Pensare e organizzandosi, anticipando i tempi, è un ottimo sistema per gestire le varie fasi del volo con la massima efficienza.

Finale 23 a Firenze

Stress mentale..

Se cerchiamo una definizione di stress, probabilmente troveremmo un’infinità di risposte, una di queste “una maggiore richiesta da parte dell’organismo di energia fisica e mentale”, può bastare per i nostri propositi.
Una considerazione riguarda il fatto che non tutte le situazioni di stress sono da considerarsi negativamente. Quando si dice essere “sotto stress” si immagina una situazione di difficoltà. Ci sono soggetti in grado di tollerare queste situazioni, senza particolari problemi, che al contrario per altri sono intollerabili. Possiamo quindi riconoscere che lo stress mentale è quella abilità che si ritiene necessaria per fronteggiare una particolare situazione. Questo spiega perché un pilota insicuro può essere soggetto a maggiore stress rispetto a un pilota consapevole delle proprie capacità.
Questo ci conduce ad un importante concetto:
Ad una situazione di stress emotivo corrisponderà una reazione caratterizzata da stress
Facciamo un esempio:
Immaginiamo una giornata di forte vento al traverso che spira su una pista unidirezionale. Ad un pilota inesperto e insicuro questa situazione sarà fonte di grande stress, le cui conseguenze lo porteranno probabilmente ad un maldestro avvicinamento e un pessimo atterraggio. Un pilota esperto ai comandi dello stesso aereo nella stessa identica situazione al contrario considererà questa, un occasione per mettere alla prova la propria abilità e la possibilità di effettuare un atterraggio fuori dalla routine. Per lui questo piccolo stress emotivo potrà addirittura, attraverso una maggiore attenzione e concentrazione, consentirgli addirittura un atterraggio migliore del solito.
Una situazione, due differenti reazioni.
(segue)

In finale a Siena

Pax: utili raccomandazioni!

[…]
I passeggeri dovranno essere in grado di eseguire immediatamente le istruzioni che tu darai loro, poiché non è detto tu abbia tempo per ripeterti. Al tuo ordine essi dovranno assumere immediatamente questa posizione (non è detto che essi siano consapevoli del problema), ma ricordati di non anticipare eccessivamente tempi. Durante una lunga attesa la tentazione di guardare avanti potrebbe avvenire esattamente nel momento sbagliato.
Prima di impegnarti a portare in volo dei passeggeri dovresti assicurarti che questi non influenzino la sicura condotta del volo.
Se sotto l’influenza di alcool o droghe essi non dovrebbero neanche avvicinarsi ad un aereo, i danni che possono causare, sono tali che il rischio non può essere assolutamente corso. Come già detto, un passeggero particolarmente nervoso e riluttante dovrà essere particolarmente rassicurato dal pilota. In tali circostanze o in condizioni meteo non particolarmente favorevoli (turbolenze o raffiche ventose) considera l’ipotesi di rimandare il volo. Molti piloti hanno avuto esperienze particolarmente deprimenti quale risultato di situazioni particolarmente spiacevoli, le cui conseguenze li hanno addirittura portati addirittura a rinunciare per sempre al volo! Se i passeggeri sono particolarmente giovani, anch’essi avranno bisogno di particolari attenzioni. Ciascuno di noi che ha viaggiato in macchina in compagnia di bambini sa perfettamente quanto siano capaci di farti perdere l’attenzione. Nello spazio esiguo di un aereo l’effetto può essere marcatamente amplificato. Sarà prudente in questi casi farli accompagnare da un adulto.
In conclusione, prima di intraprendere un volo controlla la salute e la disposizione dei tuoi passeggeri e considera inoltre che ad eccezione dei piccoli passeggeri ognuno di essi dovrà essere in grado di:
-aprire le porte e far far scorrere in avanti i seggiolini senza assistenza.
-allacciare e slacciare le cinture di sicurezza.
-conoscere la disposizione della bombola anti-incendio e la cassetta di pronto intervento.
-saper usare ogni tutti gli equipaggiamenti speciali a bordo (ossigeno, giubbotti salvagente, canotti, ELT…)
Infine dovrai loro mostrare dove si trovano i sacchetti da usare in caso di nausea. Poche cose causano più distrazione di una disperata ricerca di questi sacchetti con a lato un passeggero in preda a violenti conati..

Di ritorno sugli Appennini via FRZ VOR