Controllo situazionale perduto!

[…]
Pur essendo evidente che il tragico evento sia stato determinato da una serie di concause e riveli la presenza di più errori collegati insieme, come avviene nella maggior parte degli incidenti di volo, soprattutto a fattore umano, lʼepisodio in questione rappresenta un tipico esempio di perdita della Situational Awareness.
In primo luogo, si ritiene che l’incidente sia un tipico caso di disorientamento spaziale, in quanto appare che i piloti non abbiano riconosciuto il loro stato di disorientamento, ritenendo di poter interpretare correttamente la situazione, e non abbiano quindi avvertito alcun pericolo, con il conseguente verificarsi del Controlled Flight Into Terrain (CFIT).
Trattandosi di errori commessi e di condizioni latenti di pericolo, invece, traendo anche spunto dal modello HFACS (Human Factor Analysis and Classification System), il sinistro è sicuramente da attribuirsi ad una non corretta pianificazione della rotta e ad una errata analisi della situazione operativa di volo, che ha portato lʼelicottero a percorrere una rotta non programmata, generando nei piloti la tipica confusione caratteristica della Situational Awareness. Si può affermare, paradossalmente, che proprio lʼaver realizzato lʼerrore commesso in un secondo momento, in una situazione contraddistinta dalla perdita della percezione del contesto ambientale, ha condotto lʼelicottero ad impattare il rilievo montuoso scostato di 4 miglia rispetto al punto ipotizzato. Continuando nellʼanalisi, inoltre, sembrerebbe plausibile poter affermare che tutto lʼequipaggio abbia affrontato la missione con scarsa concentrazione o motivazione, come dimostrerebbe la distrazione e la scarsa attenzione prestata dai piloti nella navigazione, forse a seguito della ripetitività del tipo di compito da svolgere e di una errata bassa percezione dellʼimportanza della missione. Eʼ altrettanto palese che lʼepisodio evidenzia, oltre ad una inadeguata preparazione del volo, un serio problema di comunicazione sia fra i piloti stessi, che tra questi ed il resto dellʼequipaggio, al quale non erano state riportate le informazioni di dettaglio fornite nel corso del briefing pre-missione. Se da un lato, tuttavia, si può sostenere che i piloti non abbiano assolto allʼimportante compito del briefing pre-volo, dallʼaltro, risulta che neanche il resto dellʼequipaggio abbia richiamato lʼattenzione di questi ultimi sulla necessità della sua effettuazione prima del volo. Tale circostanza, in ogni caso, potrebbe aver contribuito a compromettere il realizzarsi di un efficace coordinamento fra i membri dellʼequipaggio (Crew Coordination), facendo venire meno quel necessario rapporto di cooperazione a bordo del velivolo, che avrebbe potuto consentire il recupero del controllo situazionale perduto. Il non aver provveduto ad affrontare e risolvere immediatamente tali ambiguità, pertanto, ha condotto lʼequipaggio alla perdita di S.A. ed alla mancata applicazione dei principi del C.R.M.. Anche se non si hanno notizie in merito alla eventuale compilazione della cosidetta “matrice di rischio”, lʼevento denoterebbe anche una carente valutazione e “Gestione del Rischio Operativo” (Operational Risk Management – O.R.M.). Una attenta ponderazione dei rischi intrinseci relativi alla missione, infatti, avrebbe potuto mettere in guardia lʼintero equipaggio (non solo i piloti), sullʼesistenza di numerosi pericoli latenti, soprattutto in considerazione delle cattive condizioni di illuminazione e della possibilità di una ulteriore riduzione della visibilità, a seguito del frequente manifestarsi di fenomeni di foschia notturna nella zona, in quel particolare periodo dellʼanno.
A seguito dellʼevento sopra descritto, anche sulla base delle raccomandazioni fornite dalla stessa Commissione dʼInvestigazione, in conclusione, si ritiene di poter sottolineare: lʼimportanza di favorire sempre il formarsi di un corretto clima organizzativo presso ogni reparto operativo di volo; la necessità di prevedere la frequenza di appositi e periodici corsi C.R.M., a beneficio di tutti gli equipaggi; lʼopportunità di valorizzare ed implementare in misura sempre maggiore lʼutilizzo del processo O.R.M.
Allo stato attuale, questi ultimi accorgimenti rappresentano alcuni dei più validi strumenti di prevenzione per lo svolgimento di una efficace azione di “Sicurezza del Volo”, in quanto consentono di gestire risorse, valutare e tenere conto anche di aspetti del volo apparentemente marginali e poco significativi, ma che in realtà risultano assai più pericolosi di quanto esteriormente riscontrabile.

In volo sugli Appennini

 

Distractions come in many forms


[…]
Crew distractions are a serious impediment to safety. Probably the most documented case was the Eastern AirLines L-1011 crash in the Florida Everglades that was a result of the crew’s preoccupation with a landing gear problem. This brings us back to the juggling act between focusing on a specific area and keeping the big picture. distractions result when the attentional flashlight beam is too narrowly focused and not moving.                  A list of distractions compiled by the ASRS incident reports by type of contributing factor:

Nonoperational activities:
Paperwork: 7
Conversation: 9
Flight attendant: 11
Company radio: 16

Flight tasks:
Checklist: 22
Malfunctions: 19
Traffic watch: 16
ATC communications: 6
Radar monitoring: 12
Studying approach chart: 14
Looking for airport: 3
New first officer: 10
Fatigue: 10
Miscellaneous: 2

The incident reports describe many cases of pilots faced with aircraft malfunctions that distract the situation awareness of the crew. Sometimes the malfunctions are big and obvious; sometimes they’re small and illusive. Someone has to attend to the malfunctions and figure out the appropriate course of action. What often happens is that everyone is engaged in solving the problem and no one is flying the airplane. The attentional demands on the flight crew during the resolution of the aircraft malfunction adverse safety consequences as altitude deviations, course/track/heading deviations, non-adherence to other ATC clearances, and noncompliance with regulations or procedures.
In short, attentional discipline has a direct impact on multiple other areas of flight discipline. As such, it may be an excellent starting point for overall flight discipline improvement.
(to be continued)


Le distrazioni in volo possono essere di varia natura e sono un serio impedimento alla sicurezza del volo. Probabilmente il caso più eclatante è il volo della Eastern AirLines che precipitò nelle Everglades in Florida come conseguenza della preoccupazione dell’equipaggio alle prese con un problema al carrello. Da qui l’importanza di riuscire a focalizzare su un singolo elemento senza perdere di vista il quadro generale. Le distrazioni sono il risultato di una torcia focalizzata su un unico particolare senza muoverla nelle altre direzioni.
Una lista di distrazioni compilata dalle relazioni della ASRS mostrano la varietà degli incidenti:

Distrazioni durante attività non operative:
Trascrizioni di appunti: 7
Conversazioni: 9
Assistente di volo:11
Radio: 16

Distrazioni durante attività di volo:
Checklist: 22
Avarie: 19
Traffico: 16
ATC comunicazioni: 6
Monitoraggio del radar: 12
Studio della cartina di avvicinamento: 14
Ricerca dell’aeroporto: 3
Nuovo primo ufficiale: 10
Fatica: 10
Varie: 2

Le relazioni descrivono molti casi di piloti alle prese con avarie, che li ha distratti, non più in possesso della loro consapevolezza situazionale. Certe volte queste avarie sono importanti ed ovvie; certe volte piccole e fuorvianti. Spesso l’attenzione dei piloti è rivolta all’avaria, senza più nessuno ai controlli dell’aeroplano. Da un’attento esame delle relazioni d’inchiesta, emerge come a seguito di un’attenzione focalizzata su un’avaria, la sicurezza del volo viene compromessa attraverso deviazioni di altitudine, di rotta, o inosservanza delle autorizzazioni o delle regolamentazioni.
In breve, l’attenzione ha un diretto impatto su una moltitudine di aree della disciplina in volo, e quindi consideriamola come un’eccellente base di partenza per un miglioramento della disciplina generale del volo.

Marina di Campo in sight!

Anatomia di un incidente

[…]
Lʼequipaggio di un elicottero militare impegnato in una mssione notturna sul mare, nell’ambito di una esercitazione internazionale, al largo della costa italiana, giungeva presso lʼaeroporto “Alpha” (base di rischieramento per i velivoli partecipanti allʼesercitazione in oggetto) il giorno “Xray” ed assisteva al briefing generale tenuto dal direttore dellʼesercitazione, nel quale venivano fornite tutte le informazioni di dettaglio necessarie per lo svolgimento dellʼintera attività addestrativa, incluse le procedure/quote di ingresso ed uscita 27 dallʼaeroporto “Alpha”, nonché le relative zone di lavoro sul mare. A tale evento faceva seguito un ulteriore briefing, a cura del reparto di volo ospitante, concernente una descrizione particolareggiata dellʼaeroporto di rischieramento, corredata di frequenze radio da utilizzare, punti di ingresso e di uscita da/verso le zone di lavoro e relativa indicazione delle prue e quote da seguire, nonché delle coordinate delle zone di lavoro sul mare e su terra. La missione era programmata per il giorno “Xray + 2”, con decollo previsto per le ore 2000 locali e relativo briefing preliminare fissato per le ore 1830 locali, al quale parteciparono solo i piloti. Lʼattività consisteva in una fase di navigazione notturna su terra e nel successivo svolgimento di una missione di ricerca e salvataggio marittima, a seguito di un ipotetico incidente di un aereo precipitato in mare.
Nella successiva fase di pianificazione, il Capo Equipaggio compilava il Piano di Volo indicando come primo punto di riporto la località “Bravo”, invece del punto “Charlie”, come previsto dal programma dellʼesercitazione e chiarito in sede briefing generale due giorni prima. In base alla indagini condotte successivamente allʼincidente, molte delle quali si fondano sulla testimonianza dellʼunico superstite, è risultato che nessun briefing pre-volo era stato tenuto dai piloti al resto dellʼequipaggio prima del volo, presumibilmente perché in ritardo sullʼorario di decollo.
Eʼ il caso di sottolineare, inoltre, che il pomeriggio precedente lʼelicottero aveva svolto una missione analoga, in formazione con un altro velivolo ad ala rotante ed aveva percorso la stessa rotta di uscita, sorvolando i medesimi punti di riporto programmati (cioè anche “Charlie”) senza effettuare, tuttavia, i previsti riporti di posizione per radio, in quanto gregario. La sera fatidica, quindi, dopo essere decollato da “Alpha” alle ore 2010 locali, lʼelicottero virava secondo una rotta terrestre parallela alla linea del litorale. Invece di navigare verso il punto “Charlie”, però, il velivolo dirigeva inizialmente verso il punto “Bravo”, anchʼesso lungo la costa, ma più distante rispetto al primo, salvo successivamente cambiare rotta ed indirizzarsi verso il punto programmato corretto (“Charlie”). Nelle comunicazioni con la torre di controllo dellʼaeroporto “Alpha”, pur trovandosi in unʼarea diversa da quella poi dichiarata, i piloti riportavano di essere prossimi al punto “Charlie”. A quel punto, evidentemente, resosi conto dellʼerrore sul punto di riporto da sorvolare, il pilota ai comandi tentava di rientrare lungo il percorso previsto, senza rendersi conto della sua reale posizione. Dirigeva quindi il velivolo verso il mare secondo una rotta ortogonale alla costa, non avvedendosi, però, della presenza lungo quella traiettoria di un rilievo montuoso alla stessa quota di volo di 1000Ft. A causa dellʼassenza di illuminazione della luna e della ridotta visibilità, per la presenza di densa foschia sullʼaltura, lʼelicottero impattava il terreno scostato di circa 4 miglia oltre la rotta programmata, presumibilmente alle ore 2017 locali. Sulla base delle indagini successivamente condotte, è stato accertato che: 1) lʼelicottero era in stato di efficienza tecnica; 2) lʼequipaggio era mediamente esperto, sufficientemente allenato ed in possesso dei requisiti psicofisici, professionali ed addestrativi idonei per poter svolgere la missione; 3) le condizioni meteorologiche osservate al momento del decollo erano tali da consentire lʼesecuzione della missione, mentre solo una volta in volo, in prossimità delle colline ed a certe quote, poteva riscontrarsi una visibilità ridotta a causa della presenza di nubi stratificate; 4) la missione era stata adeguatamente programmata dagli enti preposti e tutti gli equipaggi erano stati resi edotti, nelle diverse riunioni tenute, di tutte le informazioni necessarie allo svolgimento della missione; 5) il capo equipaggio compilava il piano di volo inserendo un punto di riporto diverso da quello programmato, riportando alla torre di controllo di essere nella posizione prevista, a differenza di quanto avveniva nella realtà; 6) prima del decollo il capo equipaggio non effettuava alcun briefing pre-volo al resto dellʼequipaggio, che quindi non era ragionevolmente a conoscenza di tutti i dettagli della missione; 7) la prima fase di navigazione notturna su terra non presentava alcuna particolare oggettiva difficoltà, raffrontata allʼaddestramento posseduto dallʼequipaggio; 8) la quota di volo prevista era compatibile con il punto di riporto programmato; 9) il pilota ai comandi realizzava di essere fuori rotta solo dopo un certo periodo di tempo, non percepiva lʼentità dello scostamento rispetto la rotta programmata e non si avvedeva, quindi, complici le cattive condizioni di illuminazione, di volare verso la costa ad una quota inferiore a quella dellʼaltura frapposta fra lʼelicottero ed il mare.
(segue)

In discesa, in avvicinamento ad Ampugnano-Siena

Things that take longer are less likely to get done right!


[…]
-Things that take longer are less likely to get done right!
If you are doing something over a period of time, it is less likely to get done correctly, and this is especially true in the cockpit with all the things going on. Take special precautions when a task takes a long time, is subject to interruption, or is something that you can’t do right away and have to remember to do later.

-Reliable systems aren’t always reliable!
We know logically that all the systems we rely on can fail. However, research has shown that people actually stop crosschecking reliable systems. When the system fails, it can go undetected. This is especially true in glass cockpit where systems are very reliable and failures are difficult to detect. The only cure for this is to force yourself to double-check information against other sources.

-Automation keeps secrets!
The information in the glass-cockpit is sometimes less obvious than in the traditional cockpit. A simple error in a numerical entry, if not caught at the time of input, can be nearly impossible to detect and correct.
(to be continued)


-Ciò che richiede tempo rischia di essere fatto in maniera errata!
In generale, se stai facendosi qualcosa che richiede del tempo, hai maggiori probabilità che questo sia fatto in maniera incorretta, questo è vero soprattutto a bordo di un’aereo in cui le azioni da intraprendere possono essere molteplici. Prendi speciali attenzioni quando il compito richiede tempo ed è soggetto ad essere interrotto o è qualcosa che non puoi fare immediatamente ma devi posticipare e ricordarti di fare in seguito.

-Affidabilità non significa infallibilità!
Sappiamo logicamente che tutti gli apparati di bordo di cui ci fidiamo possono fallire. Ciononostante le ricerche hanno provato che le persone si fidano incondizionatamente, e non controllano sistemi ritenuti affidabili. Quando il sistema ha un avaria questa non viene notata, soprattutto negli aerei con strumentazione digitale dove i sistemi sono particolarmente affidabili e le avarie difficili da individuare. L’unico modo per ovviare a questo rischio è quello di controllare più di una volta le informazioni da più fonti di provenienza.

-L’automazione può nascondere eventuali errori!
Le informazioni presenti in una strumentazione glass-cockpit è spesso meno ovvia che in una tradizionale. Un semplice errore di inserimento numerico se non corretto al momento dell’inserimento può essere poi quasi impossibile da notare.

San Vincenzo, leaving the coast

Regole per “vedere prima della curva”!

[…]
-gestire al meglio i carichi di lavoro utilizzando se possibile il GPS, il radio altimetro, l’autopilota e non trascurare un eventuale aiuto da parte dei controllori di volo, così da ridurre al minimo le possibilità di errori.
-condurre gli avvicinamenti e le discese in maniera stabile e progressiva, così da essere sempre in anticipo, pronto ad intervenire nel caso di situazioni non previste.
-mentalmente chiedi sempre a te stesso: qual’è la prossima azione da fare?, sono le radio già sintonizzate sulle giuste frequenze?, ho le cartine a portata di mano?, ho le condizioni meteo della località di destinazione?, ho sufficiente carburante?, qual’è la procedura di mancato avvicinamento?..
-ripassa e metti in pratica attraverso l’addestramento, pianifica la tua reazione a eventi anomali così da essere preparato mentalmente anche a situazioni che non hai mai affrontato.
-sii sempre consapevole della tua posizione e del traffico circostante.
Al fine di rendere più evidente il significato di quanto sopra discusso, si riporta di seguito il racconto di un incidente di volo, tratto da una storia realmente accaduta.
(segue)

A bordo del D-EPRT

Other pitfalls..


[…]
-Watch out when you’re busy or bored!
Studies of humans performing many different tasks show us that we will be less likely to detect something when we’re busy attending to something else. We will also be less likely to detect something when we’re not attending to much of anything. During times of low and high workload, try to compensate for this human characteristic and be more vigilant. Work out crew procedures to keep each other in the loop during these times. Predetermine roles for high-workload times, especially abnormal situations.

-Habits are hard to break!
As highly trained aviators, you likely have developed very complex habit structures. These enable you to perform all the tasks required to skillfully fly your aircraft. There are times when these habits can get in the way of safety. It you are required to perform a task differently than your normally would, watch out because the habit pattern may take over without your even realizing it. The best way to combat this natural tendency is to create a barrier so that you prevent or at least are aware of what you are doing. For example, when receiving an aircraft with a failed generator, one airline directs its crew to put a coffee cup over the flap handle so that later, during approach, the flap handle will look and feel different and alert them not to lower the flaps according to the normal landing checklist. This procedure was adapted after many instances of pilots falling into their normal habit patterns during the high workload approach phase and failing to use the no-normal checklist.

-Expectation can reduce awareness!
We have seen the importance of anticipation. The downside of anticipation is that it can bias your hearing or seeing what is really there. It is very common that the reports contain the phrase “we heard what we expected to hear“. This trap often comes in the form of published “expect” altitudes on arrival charts or familiarity with an airport, resulting in an altitude deviation.
When you are expecting something, double-check to make sure that it really was the way you expected it to be.
(to be continued)


–Fai attenzione quando sei indaffarato o annoiato!
Studi effettuati dimostrano che quando l’uomo è impegnato è più difficile individuare una eventuale anomalia. Allo stesso modo è difficile scorgerla se scarsamente occupati. Durante gli alti o bassi carichi di lavoro prova a compensare queste naturali deficienze sforzandoti di essere più vigile. Escogita delle procedure per mantenere alta l’attenzione. Prefigura dei ruoli nelle situazioni di particolare impegno specialmente in quelle anomale.

–L’abitudine è dura a morire!
In quanto pilota addestrato, avrai probabilmente sviluppato delle abitudini di comportamento alcune delle quali molto complesse. Queste ti assicurano di eseguire tutte quelle abilità necessarie a controllare un aereo. Se ti viene richiesto di eseguire un compito in maniera diversa, fai attenzione perché il modello comportamentale potrebbe prendere il sopravvento senza che tu te ne renda conto. Il miglior modo per combattere questo problema è quello di creare una barriera, così da prevenire o ricordarti quello che stai facendo. Ad esempio molte compagnie impartiscono agli equipaggi, per ricordare di non azionare i flaps come da procedura, di posizionare sulla leva una tazzina di caffè rovesciata. Questa procedura è stata adottata dopo innumerevoli casi di piloti che durante le fasi di particolare impegno non sono stati capaci di liberarsi da modelli comportamentali abitudinari.

–Le aspettative possono compromettere la consapevolezza situazionale!
Abbiamo visto l’importanza di anticipare le azioni. Il rovescio della medaglia è che l’aspettativa può compromettere ciò che realmente avviene. È molto comune che le relazioni contengono la frase “abbiamo sentito ciò che volevamo sentire“. Questa trappola si riscontra spesso quando esiste un aspettativa, relativamente alle altitudini nelle procedure di arrivo, il cui risultato, quando inatteso, è una deviazione dalle regole.
Quando ti aspetti qualcosa, verifica due volte, per essere certo che sia davvero ciò che ti aspettavi.

Climbing, leaving the airport pattern

Le regole della Situational Awareness

Nell’ambito della moderna aviazione civile e militare, la Situational Awareness (S.A.), in italiano “Coscienza o Controllo Situazionale”, insieme ad altri fondamentali fattori (“Comunicazione”, “Gestione dello Stress”, “Decision Making”,”Teamwork” e “Leadership”) rappresenta una dei pilastri del Crew Resource Management (CRM).
Se è ovvia l’importanza di avere una corretta percezione dell’ambiente in cui ti trovi, quali sono le regole da rispettare per essere pronti ad affrontare anche le situazioni più imprevedibili?
-rivedere le autorizzazioni per essere certi della loro effettiva applicazione, anticipando sempre i tempi di ingresso negli spazi aerei, la prua e l’altitudine ti darà la certezza di correggere prontamente eventuali errori.
-memorizzare l’avvicinamento come da pianificazione e controllare costantemente l’autorizzazione assegnata. Controllare costantemente le procedure diminuirà la possibilità di eventuali errori e disattenzioni.
-essere sempre pronti e vigili a modificare la propria pianificazione, attuando un piano B nel caso di un peggioramento delle condizioni meteorologiche.
-limitare gli errori applicando costantemente le check-list ed eseguendo le procedure come da manuale operativo.
Se rispetterai queste regole d’oro riuscirai a contenere quegli errori che sono insiti nella natura umana.
(segue)

5000 ft, il Lago di Massaciuccoli