Chaos..learn to love it!


[…]
Analysis of in-flight change should be thorough enough to identify its ramifications on your overall flight objectives but still not detract unnecessarily from flying or monitoring duties. To relate back to the issue of time, don’t let a change push you into something you are not prepared for. Slow down and request a holding pattern if necessary. Remember, it’s not the change that will kill you; it’s the ground or another aircraft.
When you determine what actions to take relative to the change, do a quick risk analysis. Does this modification to the original plan add significantly to the risk level of the aircraft and crew? If the answer is yes, either reconsider your plan or admit the increased risk to put everyone on more watchful posture.

-Use the checklists!
Just because we pick up some other planning materials to assist in our decision making, this does not mean we should throw down the checklist. More times than not in mishap analysis of change related accidents, if an aircrew had taken the time to run their normal procedures checklist, they would have identified, and hopefully prevented, the cause of the mishap. No one intentionally lands gear-up unless there is a serious aircraft malfunction; they just forget. Checklists prevent forgetting; it’s as simple as that!
-Keep an eye on capabilities!
When things change in flight, many options may present themselves. Some of this options will exceed the capabilities of either you, or your aircraft. Stay within your comfort zone. In all likelihood, the change itself has decreased your performance somewhat by negating some of your disciplined flight planning and possibly increasing your stress level. Don’t make the situation more hazardous by accepting, or worse yet, proposing a course of action that will require you or your aircraft to perform perfectly to pull it off. Don’t paint yourself into a corner!
A final perspective on in-flight change.
A former commandant of the Marine Corps, General Alfred Gray, understood change better than most of us. In fact, he understood it so well that he advanced the idea of creating chaos so his troops could exploit it.
He said, “Chaos; learn to love it!“. Even for the best aviators, that may be going a bit too far, but the idea of being comfortable, even confident comes from preparation.
Discipline comes from confidence, and confidence comes from preparation.
We may not all be Marines, but we may want to adopt their legendary approach to discipline! 


L’analisi in volo dell’imprevisto deve essere sufficientemente attenta per identificare tutte le possibili implicazioni ma ciò non può distogliere la nostra attenzione dalla conduzione dell’aereo. Per quanto riguarda il tempo non lasciare che l’imprevisto ti conduca in uno scenario nel quale non sei preparato. Rallenta le azioni e se necessario richiedi un circuito di attesa. Ricorda, non sarà l’imprevisto a ucciderti, bensì una collisione o il terreno sottostante!
Una volta fatte le scelte, e intrapreso il corso di azioni, fa una veloce analisi della situazione, chiedendoti se l’imprevisto e il relativo cambiamento, ha comportato un significativo aumento del rischio.
Se la risposta è sì, riconsidera le azioni intraprese o accetta il rischio aumentando il tuo livello di attenzione.

-Usa le checklist!
Solo per il fatto di aver introdotto altri elementi che ti possono aiutare nella decision making, ciò non significa gettare al vento le checklist. Spesso negli incidenti dovuti ad imprevisti in volo, se l’equipaggio si fosse preso il tempo per analizzare e scorrere le checklist di procedura, essi sarebbero stati in grado di identificarne la causa e probabilmente evitare l’incidente. Nessuno è mai atterrato intenzionalmente senza l’estrazione del carrello se non a seguito di un avaria, piuttosto semplicemente dimenticandoselo. Le checklist semplicemente aiutano a non dimenticare!
-Tieni d’occhio le tue capacità!
Quando succede qualcosa il volo, molte opzioni possono presentarsi, alcune di queste eccedendo la capacità del pilota o dell’aereo, mantieniti quindi all’interno di un inviluppo di sicurezza. Con ogni probabilità, l’imprevisto avrà degradato le tue capacità, trascurando parte della disciplinata pianificazione e aumentando il fattore di stress. Non permettere che la situazione divenga ancora più rischiosa, accettando o peggio ancora scegliendo un corso di azione che richiederà una prestazione perfetta. Non metterti all’angolo!
Una considerazione finale sugli imprevisti in volo.
Gray, un comandante del corpo della Marina comprendeva la natura degli imprevisti meglio di qualsiasi altro. Infatti avanzò l’idea di ricreare situazioni di caos per addestrare al meglio le truppe.
Egli diceva: “Caos; impara ad amarlo!” Anche per i migliori piloti, questo può essere eccessivo, ma l’idea di sentirsi a proprio agio in una situazione non prevista è decisamente un obiettivo a cui aspirare. La disciplina è una conseguenza della fiducia, e la fiducia viene dalla preparazione.
Possiamo non essere Marines ma possiamo fare nostra questa leggendaria forma di disciplina!

Cessna 172SP cockpit’s

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Tempo: the final element!


[…]
One final word on time, the fourth dimension in aviation.
Once you have structured your actions and made the quality decision, don’t let events accelerate beyond your control. Manage the pace of the action you take. Even the right thing can be done too fast or too slowly. Mishaps occur when humans lose control. Impulsiveness has killed far more aviators than procrastination. Rushed checklist often get started but not finished; good intentions and plans of action are not followed up. Pace yourself and keep this in mind, change begets change. As soon as you get one situation under control, get ready for more.

Beyond better time management, there are some other fundamental techniques that we can use for a more structured and disciplined approach to in-flight change. Most of these are part and parcel to our everyday flying activities but tend to get lost in the distraction of inflight changes.
We are taught from our earliest training days the four-step process for handling an emergency:
Maintain aircraft control!
Analyze the situation!
Take appropriate actions!
Land as soon as conditions permit!
These steps, at least the first three, are sound guidance for any inflight change. It should not be assumed that flying the aircraft will automatically jump to the forefront of your mind when a midmission change occurs. On the contrary, many mishap reports can be traced to the moments of distraction immediately after an unexpected change. I was told by a senior training officer, while flying in the jumpseat of his company, that after the two-person crew was given a single point change to their flight plan, both pilots “played with the flight management system for 14 minutes without ever lifting their heads to look outside the cockpit, blindly relying on ATC!
Only after a conscious step has been taken to keep a firm hand on the tiller should you move on the next step of active analysis.
(to be continued)


Una considerazione sul tempo, la quarta dimensione in aviazione.
Una volta strutturate le azioni e intraprese le debite decisioni, non permettere al tempo di prendere il sopravvento facendoti perdere il controllo. Adotta il giusto il ritmo delle azioni da intraprendere, anche la corretta procedura può essere condotta in maniera eccessivamente rapida oppure troppo lentamente. Gli incidenti accadono a causa della perdita di controllo della situazione. Spesso è proprio la fretta a uccidere piuttosto che un’azione ritardata. Le checklist eseguite in tutta fretta possono non essere completate e azioni pianificate correttamente ma eseguite frettolosamente non sortire l’effetto voluto. Imponiti un ritmo e tieni a mente che a un azione non programmata ne seguiranno altre. Appena la situazione è sotto controllo, aspettati di doverne fronteggiare altre.

Al di là della capacità di gestire al meglio il tempo, ci sono altre tecniche fondamentali da utilizzare per un approccio più strutturato e razionale ai cambiamenti in volo. Molte di queste appartengono ad una generica attività di volo, ma vengono disattese durante una situazione imprevista. Dalle prime lezioni di volo, siamo stati addestrati ad attenersi a questi 4 passi per fronteggiare un’emergenza:
Mantieni il controllo!
Analizza la situazione!
Intraprendi le opportune azioni!
Atterra appena le condizioni lo permettono!
Questi passi sono determinanti per ogni imprevisto in volo. Non può considerarsi scontato che mantenere il controllo dell’aereo sia così automatico nel caso di un imprevisto in volo. Al contrario, molti incidenti si verificano durante i momenti immediatamente successivi all’imprevisto. Mi è stato raccontato di un pilota che in volo in cabina sul jumpseat osservò che a seguito di un cambiamento di un punto di riporto lungo la rotta, l’equipaggio per ben 14 minuti limitò la loro attenzione al Flight Management System senza mai alzare la testa, fidandosi ciecamente dei controllori di volo!
Soltanto dopo aver intrapreso quelle opportune azioni di controllo dell’aereo è possibile passare ad un’analisi attiva della situazione.

In avvicinamento a Lussino

Errors and time pressure


[…]
Human errors may be categorized as errors of commission or omission. Errors of commission are those in which crewmembers carried out some element of their required tasks incorrectly or executed a task that was not required and which produced an unexpected and undesirable result. Error of omission are those in which the crew member neglected to carry out some element of a required task.
In 38% of instances in the ASRS study, pilots made errors of omission.
-Managing change: operating in the fourth dimension (time)
Certainly, decisions made in the dynamic environment of modern flight must be timely, but what does that really mean?
If you begin to feel the “stress steps” mentioned earlier as a result of some impending flight change, ask yourself these questions, that can help structure in-flight change by taking better advantage of time, our most valuable resource in decision making:

– Do I need to act immediately?
If the answer is yes, you are literally betting your life, and possibly the lives of others, on your training and preparation to handle the situation. Realize this before you act. Most immediate decisions are made with precious bits of fragmented information, and your individual abilities at that moment in time will have to carry the day. An immediate decision to act isolates the actor from outside assistance.
– Will it help, or hurt, to delay this decision?
If you decided that immediate action was not necessary, ask yourself if any decision is necessary in the near term. Many scenarios are actually improved by delaying a decision, while under different conditions waiting merely narrows the options available. There are many ways to “street time”, including the 4C method (Climb, Conserve, Confess, Consult). Know your best endurance altitudes and speeds. Consider the best altitude that allows you to stretch your autonomy and speed. On the other hand, don’t allow your option to be narrowed by bad weather, low fuel, nightfall, etc.
-What help do I need?
Whether or not you decide to act, it is imperative that you make every effort to access all available resources. If you have forgotten which electrical bus a critical piece of equipment is on, an emergency situation is not the time to hide your memory lapse. Many an aviator has died following that old saying, “I’d rather die than look bad“. Swallow your pride, get help, and get it early. The “experts” may have forgotten too, and they may need time to find the information you need.
(to be continued)


Gli errori possono essere catalogati come errori indotti oppure omissioni. Quelli indotti sono quelli in cui un membro della crew commette degli errori durante lo svolgimento delle sue mansioni o esegue una mansione che non era prevista che produce un inaspettato e indesiderabile risultato. Quelli di omissione, in cui un membro della crew, trascura parte delle sue mansioni.
Nello studio dell’ALPA il 60% degli errori appartiene alla categoria degli errori indotti, nel 38% dei casi si tratta invece di errori di omissione.
-Gestire gli imprevisti: operare nella quarta dimensione (tempo):
Senza dubbio qualsiasi decisione, in un ambiente dinamico come quello del volo deve essere immediata, cosa significa ciò?
Se avverti la sensazione di “stress steps”, la cui causa è un cambiamento improvviso del programma in volo, rifletti rispondendo a queste domande, che ti aiuteranno a razionalizzare il tempo e massimizzare la decision making, la nostra più importante risorsa:

-Devo agire immediatamente?
Se la risposta è sì, starai scommettendo sulla la tua vita, e forse anche quella degli altri, attraverso il tuo addestramento e la tua preparazione per gestire la situazione. Pensa a questo prima di agire! Molte decisioni immediate sono intraprese con preziose informazioni frammentate e la tua abilità nel frangente sarà determinante. Una decisione immediata ad agire precluderà qualsiasi assistenza da parte di terzi.
-Sarà meglio ritardare la decisione?
Se ritieni che una decisione immediata non è necessaria, chiediti se una qualsiasi altra decisione è imminente. Molte situazioni col tempo migliorano, mentre altre con condizioni differenti, assottigliano le opzioni. Ci sono molti modi per dilatare il tempo (4C: Climb, Conserve, Confess, Consult). Considera la quota migliore che ti consente di allungare l’autonomia e la velocità. D’altra parte fai in modo da non assottigliare le opzioni a causa del meteo, del carburante, della luce del sole.
-Di quale aiuto ho bisogno?
Che tu decida di agire immediatamente o meno è imperativo che tu faccia ogni possibile sforzo per avere accesso a tutte le risorse possibili. Se hai dimenticato a quale componente elettrica il bus si riferisce, durante una fase di emergenza non è certo il momento per nascondere questo gap di memoria. Molti aviatori hanno pagato un prezzo altissimo per seguire il vecchio detto :”preferisco morire che fare figuracce” (!). Lascia perdere il tuo orgoglio, fatti aiutare e fallo velocemente. Anche gli esperti a cui chiedi aiuto potrebbero aver dimenticato e necessitare di tempo per trovare le informazioni di cui hai bisogno.
Rispondendo a queste domande, sarai sulla strada per gestire al meglio i cambiamenti in volo.

PFD and MFD of the Cessna 172SP G1000

Reacting to change


[…]
An analysis of incidents and mishaps resulting from in-flight changes indicate that the concept of time plays the pivotal role in the success or failure of an action taken as a result of a mission change. In a multitude of cases, the inability to structure a changing situation resolves around the pilot’s or aircrew’s use of available time.
An aviator’s performance is often degraded by a perceived or actual need to hurry or change the tasks at hand. Time-related pressures,  for example, might arise from any number of factors, including pressure from ATC to expedite taxi, takeoff, climb, descent, etc.; maintenance or weather delays; or quite simply the desire to get home and get to sleep or watch your daughter’s football game. In addiction, the phenomenon of “temporal distortion” comes into play, where our perception of time is destroyed by a significant emotional event. At times it seems as if change is the norm in aviation. Major in-flight mission changes are not uncommon. Aviators, as humans, are usually predisposed to bristle when changes occur too rapidly to handle smoothly, and we even have physiological manifestations of this stress. Things are moving too fast, we can’t stop the aircraft, we are rushed, and we are angry. These moments are called “stress steps” and we must be prepared to face them, realizing their debilitating effects. The NASA ASRS office also recognized the problem with time-constrained change, and further points out the human tendency to exacerbate the problem by rushing ourselves for no apparent reason.
In 1993, the NASA ASRS center conducted an extensive study of errors caused in part by a perceived need to “hurry”, highlighting how mistakes were caused by the need to expedite a situation.
Once a pilot feels some need to expedite a situation or quickly change plans, a phenomenon which has become known as the “hurry-up syndrome” occurs. Aviation’s worst disaster, the terrible KLM/Pan-Am accident at Tenerife, was due in great part to schedule pressure problems experienced by both flight crews.
In a recent ASRS study of 125 time-pressure aviation incidents, 63% had their origins in the preflight phase of operations, where the conditions for a mistake later on downstream were established.
(to be continued)


Dalle relazioni degli incidenti è chiaro come il tempo è un elemento chiave nel successo o l’insuccesso di un’azione in seguito ad un imprevisto. Nella moltitudine dei casi, l’incapacità di fronteggiare una situazione imprevista ruota attorno alla quantità di tempo disponibile.
La prestazione di un pilota è spesso compromessa dalla sensazione o dall’effettiva esigenza di velocizzare le operazione o di cambiare gli obiettivi in corso. Questo genere di pressione può insorgere da molti fattori come dagli enti di controllo del traffico aereo per accelerare le operazioni a terra, una salita o una discesa, il decollo, ecc; ritardi dovuti al meteo, o più semplicemente il desiderio di tornare a casa e riposarsi o altri impegni casalinghi. Inoltre il fenomeno della distorsione temporale gioca un ruolo fondamentale, dove la percezione del tempo è modificata da un evento emozionale. A volte l’inaspettato può ragionevolmente considerarsi la norma in aviazione, dove la necessità di ripianificare l’intera missione non è poi così rara. L’uomo è in difficoltà nel gestire situazioni di cambiamento improvvisi, il cui risultato è una condizione di stress, le cose succedono troppo velocemente, non possiamo fermare l’aereo, siamo sotto stress e arrabbiati. Questi momenti sono detti “stress steps” e dobbiamo essere preparati a fronteggiarli, riconoscendone i loro effetti debilitanti. La Nasa ha anche puntualizzato il problema che in situazioni dove il cambiamento deve essere velocemente affrontato, la tendenza dell’uomo è quella di esacerbare il problema precipitandosi oltre modo senza apparenti motivi.
Nel 1993 è stato effettuato uno studio evidenziando come gli errori fossero causati dalla esigenza di velocizzare le operazioni.
Quando un pilota sente il bisogno di velocizzare una situazione imprevista o l’esigenza di un rapido cambio di programma, insorge un fenomeno conosciuto come “Hurry-up syndrome“. Il più grave disastro in aviazione, il terribile incidente a Tenerife, fu in parte dovuto al fatto che entrambi gli equipaggi stavano cercando di recuperare ritardi che si erano andati accumulando.
In un recente studio dell’ALPA (Air Line Pilot Association) dei 125 incidenti dovuti ad un fattore connesso al tempo, il 63% ha avuto origine nelle operazioni pre-volo, le cui conseguenze nella fasi successive erano già segnate.

Climbing inbound Serravalle

 

Chaos theory!


Things change! Rarely does an aviator sit back during a flight and observe that things have taken place exactly as planned. Although there are many ways to deal with uncertainty in aviation, one comes eventually to two major considerations. We can either attempt to reduce uncertainty, or accept uncertainty as a fact of life and function within it.
Because we are human and base actions on an enormous amount of sensed and stored input, we act, or rather react, to an intense series of feedback loops which can create a decidedly unpredictable, even chaotic, situation. In many circles, the inability to structure this phenomena has given way to a relatively new term, “chaos theory“. I believe it applies well in aviation
Our ability to react to the unexpected is not only dependent on our degree of evolution. Since humans did not start flying until, say, a century or so ago, we still have several million years of catching up to do. Add to this unfortunate state of affairs the culture that humans developed which decidedly favors stability over change.
We have been taught that small inputs into systems yield correspondingly small outputs. We expect the same relationship in real life, but this is not always true! Small inputs in our lives can result in small outputs but they can just as easily have huge, seemingly out-of-proportion results.
Aviation is no stranger to such phenomena!
(to be continued)


Le cose cambiano! Raramente un pilota a posteriori, dopo un volo, riflettendo, osserva che ciò che era stato pianificato non si è svolto esattamente come previsto. Anche se ci sono molti modi per fronteggiare l’imprevisto in aviazione, si può fare qualche considerazione, cercando di ridurre gli imprevisti o piuttosto accettandoli come una cosa naturale, adattandosi di conseguenza.
In quanto esseri umani le nostre azioni sono basate su una quantità enorme di input sensoriali ed esperienze archiviate, agiamo o meglio dire reagiamo, tramite una grande quantità di collegamenti e reazioni che ci possono portare ad una situazione mai sperimentata, imprevista. La capacità di gestire questo fenomeno ha dato vita ad un termine nuovo, teoria del caos, che ben si adatta alle situazioni in volo.
La nostra capacità di reagire all’imprevisto non è solo dipendente dalla nostro grado di evoluzione (e sappiamo che l’uomo con le ali è un animale con una storia evolutiva ancora recente) ma anche dalla cultura che l’uomo ha sviluppato favorendo la stabilità al cambiamento.
Ci è stato insegnato che a piccoli inputs corrispondono piccoli outputs. Ci aspettiamo la stessa relazione nella vita reale, ma non è sempre così! Piccoli inputs nella nostra vita possono determinare sì piccoli outputs ma possono avere anche enormi e sproporzionati risultati.
L’aviazione non è estranea a questo fenomeno!

Assetti inusuali sul D-EPRT

Five common excuses for poor flight discipline



[…]
Unwary aviators fine many rationalizations for their undisciplined and often foolish actions. Five common rationalizations for poor flight discipline follow:
1 if no one gets to knows about the infraction and nobody gets hurt, what’s the problem?
2 everyone knows that there are safety margins built into all the regulations.
3 rules are simply to protect inept flyers from themselves.
4 this business is over-regulated. Pilots did this for decades before the government stepped in.
5 I can’t push the envelope and really improve if I stay within all the rules.
It is easy to see how one could buy into these rationalizations if they were looking for a reason to do so. Here are the reasons why it is unprofessional, and unsafe, to do so.
Policies, procedures, and regulations exist for a variety of reasons, and the implications of poor discipline are often unseen by the violators themselves. Small breeches of discipline that seem safe or acceptable in the sterile training environment of day-to-day operations around the “home drome” can have catastrophic implications in other more complex environments. With today’s congested airspace and jumbo jet airliners which carry hundred of passengers, the casualties from even a single accident can be so severe that margins of safety must be built into the regulations to protect innocent lives.
In general aviation, the less structured environment must rely heavily on self-regulation. This environment coupled with lower experience levels, mandate a conservative approach. Let’s analyze each one of the “five excuses” and see if they hold water in light of the consequences of failed discipline just discussed.

If no one gets to knows about the infraction and nobody gets hurt, what’s the problem?
The real problem is that you can never have an intentional infraction in which “no one knows”. This is because the most significant “one” is the perpetrator! Psychologists tell us that getting away with something once is very likely to lead to subsequent attempts at the same or similar activities. Noncompliance can be a slippery downhill path. In short, you are never really alone, and an intentional deviation will likely preprogram you to try again.

Everyone knows that there are safety margins built into all regulations 
Yes, there usually are, and for good reasons! Safety margins are designed to account for a combination of error tolerances in instruments, navigation equipment, and some human error. To disregard a regulation based on assumed built-in margin of safety presupposes that everything else is working perfectly. When flyers make this decision, they are betting their life, the lives of others, on a flawed assumption.
(to be continued)


Le ricerche hanno evidenziato 5 scuse ricorrenti spesso adottate per violare le regole:
1 se nessuno ne verrà a conoscenza, né ci saranno danni a persone o cose, qual è il problema?
2 tutti sono a conoscenza che le regole hanno ampi margini di sicurezza.
3 le regole sono per i piloti incapaci di badare a se stessi.
4 esistono un’infinità di regole, in passato molte non esistevano, ciononostante i piloti volavano in totale sicurezza.
5 se mi attengo alle regole, non spingendomi oltre, non riuscirò mai a migliorarmi come pilota.
È banale riconoscere come sia facile essere tentati dal violare una di queste regole, la domanda è: violarle ogni tanto può essere lecito? La risposta a una domanda così ingenua è.. NO!
Regolamenti e procedure esistono per una infinità di ragioni. In campo militare le implicazioni possono essere subdole ed estese. I piloti militari sono spesso chiamati ad addestrarsi e combattere con i membri di altre nazioni in operazioni congiunte. Procedure, procedure operative standard (SOP) e regole di ingaggio sono tutte definite per scopi ben precisi che possono sembrare strane ad alcuni membri. Deviare da queste regole nell’ambito conosciuto delle proprie aree di lavoro può non avere serie implicazioni, ma in ambienti più complessi le conseguenze possono essere disastrose.
Nel campo dell’aviazione generale l’ambiente meno strutturato deve necessariamente affidarsi ad una sorta di auto-regolamentazione. L’ambiente e livelli di esperienza minori rendono necessario quindi un approccio più conservativo. Analizziamo quindi queste 5 violazioni e le conseguenze di tali indiscipline.

Se nessuno ne verrà a conoscenza, né ci saranno danni a persone o cose, qual è il problema?
Il vero problema è che non esiste un infrazione alle regole in cui nessuno ne verrà a conoscenza! Il più importante a esserne a conoscenza è proprio colui che la regola la infrange! Gli psicologi ci insegnano che una volta condotta un azione, questa ha alte probabilità di essere ripetuta. L’inosservanza delle regole è una sentiero scivoloso. In breve, non sei mai veramente da solo, e deviare dalle regole ti porterà a deviarle nuovamente.

Tutti sono a conoscenza che le regole hanno ampi margini di sicurezza
È vero, ci sono e per ottimi motivi! Margini di sicurezza sono pensati in considerazione di eventuali combinazioni di errori di tolleranza degli strumenti, o dei sistemi di navigazione e non per ultimo errori umani. Infrangere una regola che è basata all’interno di un margine di sicurezza, presuppone che tutto il resto sia perfetto. Quando un pilota viola delle regole scommette sulla propria vita (e quella di altri) basandosi su un’assunzione errata.

Cessna 172’s cockpit

“Peer pressure”, Stress, Indiscipline



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A second case study of willful noncompliance also shows the impact of peer pressure, external stressor, and the situation on flight discipline. In this example it is clear that every level of an organization have a direct or indirect impact on regulatory discipline. Although this is a military fighter case study, see how many of the stresses and personality factors might apply your own brand of flying.
The mishap sortie was a scheduled two-ship fighter training formation mission. The Instructor Pilot briefed the student on aircraft handling extensively and included a thorough discussion about aircraft handling during a hazardous condition known as a “scissors”. The IP then mentioned to the student that he would see a scissors on the mission as a part of his training profile. Towards the end, the student informed the instructor he was running low on fuel. The instructor directed the student to hold 350 KIAS and start a climb so that they could do a scissors exercise from this point. The scissors exercise progressed rapidly to a nose-high slow-speed fight with both aircraft falling uncontrollably towards each other. A midair collision resulted. The impact killed the instructor instantly and rendered the student’s aircraft uncontrollable, from which he ejected, receiving minor ejection injuries.
The  IP was a 32 year-old F-15 pilot with 2769 total flying hours, 987 F-15 hours with 389 hours as an instructor. The student was a 38 year-old former F-15 pilot undergoing recurrency training with over 1000 F-15 flying hours, 479 as a former instructor, described as one of the best student seen to date. What could cause two highly experienced pilots to lose control of a situation so negligently? A look at other human factors provides some insights. The instructor pilot was heavily tasked in his daily duties. He was a fight commander, standardization and evaluation flight examiner, squadron phase briefing monitor and project officer for an upcoming higher headquarters evaluation visit. During his off time he was pursuing a master degree, was an instructor for a bible study group, and participated in a church basketball league. In addition, he had flu symptoms the day before and had taken himself off the flying schedule. The investigation board determined the IP had less than 13 hours sleep during the previous 48 hours.
Both pilots violated known directives. The instructor exceeded guidance in the syllabus by using more power than called for in the maneuvers and flying a scissor maneuver in violation of the syllabus and without first briefing the maneuver. This caused great confusion on the student’s part, who did not know what to expect from the instructor, and consequently what he himself was expected to do. Finally, both pilots failed to comply with numerous rules of engagement by not stopping the scissors when the maneuver became dangerous, and when the 1000-foot “safety bubble” was broken. A total breakdown of discipline occurred when the IP abandoned his role as an instructor, lost self-control, and fought the student as equal pilot. This was most likely compounded by fatigue and an underlying competitive personality. Accident board findings indicated that organizational supervision was faulted for loading down the instructor with duties that detracted from his duties as a flight commander and flight examiner. The student was also faulted for judgement in that he also had a responsibility for stopping the final engagement but allowed the scissors to progress below controllable airspeed.
Once again, the rules are in the book for a reason. There are usually a lot more reasons to follow the rules than to break them.
(to be continued)


[…]
Un secondo caso riguarda una premeditata inosservanza delle regole dovuta a “peer pressure“, fattori di stress esterni e indisciplina in volo. In questo caso è chiaro come ad ogni livello delle organizzazioni ci può essere un impatto diretto o indiretto sulle regole disciplinari. Anche se si tratta di un caso in ambito militare vedi come i fattori personali possano applicarsi in generale.
Il volo in questione riguarda due caccia militari in formazione in missione addestrativa. Il leader (istruttore) aveva effettuato un briefing all’allievo di una missione che riguardava un volo tattico di intercettamento. Verso la conclusione, l’allievo comunicò all’istruttore che stava esaurendo il carburante. L’istruttore lo invitò a mantenere 350 nodi e iniziare una salita per esercitarsi in una manovra a forbice. La manovra andò avanti rapidamente con entrambi gli aerei a bassa velocità superandosi l’un l’altro. Durante la manovra si verificò un impatto, uccidendo l’istruttore e permettendo all’allievo di eiettarsi con lievi danni.
L’istruttore 32enne aveva all’attivo 2769 ore di cui 987 sul tipo e 389 come istruttore. L’allievo 38enne in addestramento per currency con 1000 sul tipo e 459 come istruttore veniva descritto come un ottimo allievo. Cosa poté causare la perdita di controllo da parte di due piloti così esperti? Il Fattore Umano può fornirci delle indicazioni. Il pilota istruttore aveva ruoli di rilievo nell’organizzazione e durante il tempo libero stava studiando per un master, e si dilettava a giocare a basket. Inoltre era convalescente dopo una settimana di influenza. Nelle precedenti ore aveva dormito solo 13 ore nelle precedenti 48 ore.
Entrambi i piloti aveva violato le regole, l’istruttore volando una manovra senza che questa venisse chiarita durante il briefing causando confusione nell’allievo, inconsapevole delle richieste dell’istruttore, ed entrambi fallendo nel rispetto delle regole di ingaggio non arrestando la manovra quando questa diventava pericolosa perché sotto la quota minima di sicurezza. Una rottura totale delle competenze di istruttore, perdendo il self control e considerando l’allievo come un pari pilota. Questo il risultato di una personalità competitiva ma affaticata. Dalla commissione incaricata emerse che l’organizzazione aveva fallito sovraccaricando l’istruttore di troppe mansioni e nel far rispettare molte regolamentazioni. L’allievo responsabile di non essere stato capace di fermare la manovra quando questa ormai eseguita a una velocità troppo bassa.
Ancora una volta le regole esistono per un motivo, e ci sono molte più ragioni per seguirle che per disattenderle.

In discesa, per un finale pista 23