Dodici minuti, ma la preparazione di una vita

[…]
Durante l’avvicinamento il controllore lo passò alla torre. Il pilota ricevette quindi l’autorizzazione ad atterrare su una qualsiasi delle due piste. La brezza da terra era ancora presente come al momento del decollo. La pista in uso, per atterrare con il vento in prua, era quella che richiedeva una planata più lunga, ma le azioni disciplinate intraprese nella fase iniziale gli garantirono questa opportunità, dovendo infatti addirittura aumentare l’attrito per garantirgli una discesa standard.
Il resto dell’episodio avvenne senza problemi, il team aveva funzionato perfettamente e una buona preparazione aveva garantito la riuscita dell’emergenza. È evidente che il pilota aveva pensato alle sue azioni ancora prima che queste si verificassero ed era certo delle proprie capacità e delle proprie azioni.

A cosa si deve attribuire questo successo?

Dodici minuti di azioni disciplinate, ma la preparazione di una vita. Quest’esempio dimostra che la disciplina significa ammettere le proprie limitazioni e attivamente ricercare risorse addizionali, in questo caso un passeggero e un controllore del traffico efficiente.
Preparazione, abilità, gestione dei carichi di lavoro e attenzione al dettaglio fecero la differenza!
Molte lezioni possiamo apprendere da questo caso. Per primo, è necessario un accurata pianificazione che significa riflettere e pianificare l’inaspettato. Nel caos che segue l’emergenza, una risposta semplice è spesso la migliore. Per secondo, la disciplina della comunicazione significa saper quando parlare come saper quando stare in silenzio. Infine ricorda che nella concitazione di un’emergenza è facile ripiegare su abitudini acquisite, siano esse buone o cattive, quindi quando vai in volo ricordati di mettere in pratica le buone abitudini attraverso un uso sapiente della disciplina.

In salita, verso gli Appennini

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Il passeggero come parte del team

[…]
Tutte le sue azioni erano precise e ordinate garantendogli un dividendo importante nelle fasi di emergenza. Ma tutto questo naturalmente non poteva essere sufficiente in un contesto del genere.
Vediamo come questo pilota affrontò il resto dell’emergenza.
Le successive azioni del pilota, erano come da manuale in una procedura di emergenza: analizza la situazione è intraprendi le azioni appropriate!
La situazione era chiara, aveva perso l’unico motore a disposizione, ma quali azioni erano quelle necessarie? Il pilota valutò di aver bisogno di aiuto ed egli sapeva a chi rivolgersi.

“Passai a mia moglie le procedure di emergenza da leggere e nello stesso momento chiusi la valvola del carburante, mantenendo la velocità costante e allertando l’avvicinamento che avrei spento il transponder”

Utilizzando il passeggero nella lettura della checklist il pilota mise in pratica due aspetti critici della disciplina in volo. Per primo, organizzò il lavoro attraverso la creazione di un team, dedicando così maggiore attenzione e tempo alla conduzione dell’aereo. Una planata perfetta era necessaria in questa situazione, l’ammaraggio come unica alternativa. Secondo, il pilota eliminò il rischio di dimenticare un passaggio della checklist in un momento di particolare concitazione.
Adesso poteva concentrarsi tenendo in vista l’aeroporto e mantenendo la velocità di massima efficienza.
(segue)

Inverno sull’Appennino, lungo la tratta da Pavullo

Usa tutte le risorse disponibili!

La disciplina in volo è sì un attitudine, ma anche un modo di volare, difficile da descrivere, ma facile da riconoscere. Come aviatori permea tutto ciò che facciamo, ma nonostante questo, raramente se ne parla se non quando se ne riconosce la carenza.
Vediamo come riconoscerla in un ambiente positivo, attraverso un esempio di eccellenza, ma che abbondano, se sappiamo in quale direzione guardare.
Usa tutte le risorse disponibili!
Certe volte merita aver pianificato tutto in anticipo, specialmente quando perdi il motore (l’unico disponibile) 10 minuti dopo il decollo e stai volando sopra l’oceano. Il pilota e la moglie erano appena decollati da un aeroporto lungo la costa della California e stavano volando IFR in condizioni VMC. La moglie era l’unico passeggero a bordo e occupava il seggiolino destro. Il decollo e la salita era avvenuti senza problemi e l’aereo stava attraversando 6000 piedi, autorizzato a 10000 piedi. L’azzurro dell’oceano e il cielo terso e sereno davano una sensazione di tranquillità, uno di quei giorni ideali per solcare il cielo. Ma tutto stava per cambiare!
Attraversando i 6000 piedi, il pilota notò l’indicatore della pompa vacuum oscillare appena sopra l’arco verde, una situazione anomala, certo, ma non ancora drammatica. Forse l’impianto aveva una perdita. D’altronde sembrava una giornata perfetta, ma il pilota stava velocemente riflettendo sui tempi e le percorrenze e più tardi tali conteggi gli sarebbero tornati decisamente utili.

“Il motore cominciò a girare ruvido e immediatamente dopo l’elica si fermò. Ridussi la velocità a 85 nodi, virai verso l’aeroporto di partenza, chiusi i flabelli, e contattai l’avvicinamento circa l’arresto del motore e l’intenzione di rientrare al campo”

Il pilota aveva in pugno la situazione, eseguendo una rapida ma completa scorsa della checklist relativa alla piantata in volo, e capace di allertare gli enti di controllo sufficientemente in tempo per dare loro tempo di deviare tutto il traffico in uscita. Soprattutto non dimenticò la regola numero uno: mantieni il controllo dell’aereo!
(segue)

Appena decollati da Firenze

Chaos..learn to love it!


[…]
Analysis of in-flight change should be thorough enough to identify its ramifications on your overall flight objectives but still not detract unnecessarily from flying or monitoring duties. To relate back to the issue of time, don’t let a change push you into something you are not prepared for. Slow down and request a holding pattern if necessary. Remember, it’s not the change that will kill you; it’s the ground or another aircraft.
When you determine what actions to take relative to the change, do a quick risk analysis. Does this modification to the original plan add significantly to the risk level of the aircraft and crew? If the answer is yes, either reconsider your plan or admit the increased risk to put everyone on more watchful posture.

-Use the checklists!
Just because we pick up some other planning materials to assist in our decision making, this does not mean we should throw down the checklist. More times than not in mishap analysis of change related accidents, if an aircrew had taken the time to run their normal procedures checklist, they would have identified, and hopefully prevented, the cause of the mishap. No one intentionally lands gear-up unless there is a serious aircraft malfunction; they just forget. Checklists prevent forgetting; it’s as simple as that!
-Keep an eye on capabilities!
When things change in flight, many options may present themselves. Some of this options will exceed the capabilities of either you, or your aircraft. Stay within your comfort zone. In all likelihood, the change itself has decreased your performance somewhat by negating some of your disciplined flight planning and possibly increasing your stress level. Don’t make the situation more hazardous by accepting, or worse yet, proposing a course of action that will require you or your aircraft to perform perfectly to pull it off. Don’t paint yourself into a corner!
A final perspective on in-flight change.
A former commandant of the Marine Corps, General Alfred Gray, understood change better than most of us. In fact, he understood it so well that he advanced the idea of creating chaos so his troops could exploit it.
He said, “Chaos; learn to love it!“. Even for the best aviators, that may be going a bit too far, but the idea of being comfortable, even confident comes from preparation.
Discipline comes from confidence, and confidence comes from preparation.
We may not all be Marines, but we may want to adopt their legendary approach to discipline! 


L’analisi in volo dell’imprevisto deve essere sufficientemente attenta per identificare tutte le possibili implicazioni ma ciò non può distogliere la nostra attenzione dalla conduzione dell’aereo. Per quanto riguarda il tempo non lasciare che l’imprevisto ti conduca in uno scenario nel quale non sei preparato. Rallenta le azioni e se necessario richiedi un circuito di attesa. Ricorda, non sarà l’imprevisto a ucciderti, bensì una collisione o il terreno sottostante!
Una volta fatte le scelte, e intrapreso il corso di azioni, fa una veloce analisi della situazione, chiedendoti se l’imprevisto e il relativo cambiamento, ha comportato un significativo aumento del rischio.
Se la risposta è sì, riconsidera le azioni intraprese o accetta il rischio aumentando il tuo livello di attenzione.

-Usa le checklist!
Solo per il fatto di aver introdotto altri elementi che ti possono aiutare nella decision making, ciò non significa gettare al vento le checklist. Spesso negli incidenti dovuti ad imprevisti in volo, se l’equipaggio si fosse preso il tempo per analizzare e scorrere le checklist di procedura, essi sarebbero stati in grado di identificarne la causa e probabilmente evitare l’incidente. Nessuno è mai atterrato intenzionalmente senza l’estrazione del carrello se non a seguito di un avaria, piuttosto semplicemente dimenticandoselo. Le checklist semplicemente aiutano a non dimenticare!
-Tieni d’occhio le tue capacità!
Quando succede qualcosa il volo, molte opzioni possono presentarsi, alcune di queste eccedendo la capacità del pilota o dell’aereo, mantieniti quindi all’interno di un inviluppo di sicurezza. Con ogni probabilità, l’imprevisto avrà degradato le tue capacità, trascurando parte della disciplinata pianificazione e aumentando il fattore di stress. Non permettere che la situazione divenga ancora più rischiosa, accettando o peggio ancora scegliendo un corso di azione che richiederà una prestazione perfetta. Non metterti all’angolo!
Una considerazione finale sugli imprevisti in volo.
Gray, un comandante del corpo della Marina comprendeva la natura degli imprevisti meglio di qualsiasi altro. Infatti avanzò l’idea di ricreare situazioni di caos per addestrare al meglio le truppe.
Egli diceva: “Caos; impara ad amarlo!” Anche per i migliori piloti, questo può essere eccessivo, ma l’idea di sentirsi a proprio agio in una situazione non prevista è decisamente un obiettivo a cui aspirare. La disciplina è una conseguenza della fiducia, e la fiducia viene dalla preparazione.
Possiamo non essere Marines ma possiamo fare nostra questa leggendaria forma di disciplina!

Cessna 172SP cockpit’s

Tempo: the final element!


[…]
One final word on time, the fourth dimension in aviation.
Once you have structured your actions and made the quality decision, don’t let events accelerate beyond your control. Manage the pace of the action you take. Even the right thing can be done too fast or too slowly. Mishaps occur when humans lose control. Impulsiveness has killed far more aviators than procrastination. Rushed checklist often get started but not finished; good intentions and plans of action are not followed up. Pace yourself and keep this in mind, change begets change. As soon as you get one situation under control, get ready for more.

Beyond better time management, there are some other fundamental techniques that we can use for a more structured and disciplined approach to in-flight change. Most of these are part and parcel to our everyday flying activities but tend to get lost in the distraction of inflight changes.
We are taught from our earliest training days the four-step process for handling an emergency:
Maintain aircraft control!
Analyze the situation!
Take appropriate actions!
Land as soon as conditions permit!
These steps, at least the first three, are sound guidance for any inflight change. It should not be assumed that flying the aircraft will automatically jump to the forefront of your mind when a midmission change occurs. On the contrary, many mishap reports can be traced to the moments of distraction immediately after an unexpected change. I was told by a senior training officer, while flying in the jumpseat of his company, that after the two-person crew was given a single point change to their flight plan, both pilots “played with the flight management system for 14 minutes without ever lifting their heads to look outside the cockpit, blindly relying on ATC!
Only after a conscious step has been taken to keep a firm hand on the tiller should you move on the next step of active analysis.
(to be continued)


Una considerazione sul tempo, la quarta dimensione in aviazione.
Una volta strutturate le azioni e intraprese le debite decisioni, non permettere al tempo di prendere il sopravvento facendoti perdere il controllo. Adotta il giusto il ritmo delle azioni da intraprendere, anche la corretta procedura può essere condotta in maniera eccessivamente rapida oppure troppo lentamente. Gli incidenti accadono a causa della perdita di controllo della situazione. Spesso è proprio la fretta a uccidere piuttosto che un’azione ritardata. Le checklist eseguite in tutta fretta possono non essere completate e azioni pianificate correttamente ma eseguite frettolosamente non sortire l’effetto voluto. Imponiti un ritmo e tieni a mente che a un azione non programmata ne seguiranno altre. Appena la situazione è sotto controllo, aspettati di doverne fronteggiare altre.

Al di là della capacità di gestire al meglio il tempo, ci sono altre tecniche fondamentali da utilizzare per un approccio più strutturato e razionale ai cambiamenti in volo. Molte di queste appartengono ad una generica attività di volo, ma vengono disattese durante una situazione imprevista. Dalle prime lezioni di volo, siamo stati addestrati ad attenersi a questi 4 passi per fronteggiare un’emergenza:
Mantieni il controllo!
Analizza la situazione!
Intraprendi le opportune azioni!
Atterra appena le condizioni lo permettono!
Questi passi sono determinanti per ogni imprevisto in volo. Non può considerarsi scontato che mantenere il controllo dell’aereo sia così automatico nel caso di un imprevisto in volo. Al contrario, molti incidenti si verificano durante i momenti immediatamente successivi all’imprevisto. Mi è stato raccontato di un pilota che in volo in cabina sul jumpseat osservò che a seguito di un cambiamento di un punto di riporto lungo la rotta, l’equipaggio per ben 14 minuti limitò la loro attenzione al Flight Management System senza mai alzare la testa, fidandosi ciecamente dei controllori di volo!
Soltanto dopo aver intrapreso quelle opportune azioni di controllo dell’aereo è possibile passare ad un’analisi attiva della situazione.

In avvicinamento a Lussino

Errors and time pressure


[…]
Human errors may be categorized as errors of commission or omission. Errors of commission are those in which crewmembers carried out some element of their required tasks incorrectly or executed a task that was not required and which produced an unexpected and undesirable result. Error of omission are those in which the crew member neglected to carry out some element of a required task.
In 38% of instances in the ASRS study, pilots made errors of omission.
-Managing change: operating in the fourth dimension (time)
Certainly, decisions made in the dynamic environment of modern flight must be timely, but what does that really mean?
If you begin to feel the “stress steps” mentioned earlier as a result of some impending flight change, ask yourself these questions, that can help structure in-flight change by taking better advantage of time, our most valuable resource in decision making:

– Do I need to act immediately?
If the answer is yes, you are literally betting your life, and possibly the lives of others, on your training and preparation to handle the situation. Realize this before you act. Most immediate decisions are made with precious bits of fragmented information, and your individual abilities at that moment in time will have to carry the day. An immediate decision to act isolates the actor from outside assistance.
– Will it help, or hurt, to delay this decision?
If you decided that immediate action was not necessary, ask yourself if any decision is necessary in the near term. Many scenarios are actually improved by delaying a decision, while under different conditions waiting merely narrows the options available. There are many ways to “street time”, including the 4C method (Climb, Conserve, Confess, Consult). Know your best endurance altitudes and speeds. Consider the best altitude that allows you to stretch your autonomy and speed. On the other hand, don’t allow your option to be narrowed by bad weather, low fuel, nightfall, etc.
-What help do I need?
Whether or not you decide to act, it is imperative that you make every effort to access all available resources. If you have forgotten which electrical bus a critical piece of equipment is on, an emergency situation is not the time to hide your memory lapse. Many an aviator has died following that old saying, “I’d rather die than look bad“. Swallow your pride, get help, and get it early. The “experts” may have forgotten too, and they may need time to find the information you need.
(to be continued)


Gli errori possono essere catalogati come errori indotti oppure omissioni. Quelli indotti sono quelli in cui un membro della crew commette degli errori durante lo svolgimento delle sue mansioni o esegue una mansione che non era prevista che produce un inaspettato e indesiderabile risultato. Quelli di omissione, in cui un membro della crew, trascura parte delle sue mansioni.
Nello studio dell’ALPA il 60% degli errori appartiene alla categoria degli errori indotti, nel 38% dei casi si tratta invece di errori di omissione.
-Gestire gli imprevisti: operare nella quarta dimensione (tempo):
Senza dubbio qualsiasi decisione, in un ambiente dinamico come quello del volo deve essere immediata, cosa significa ciò?
Se avverti la sensazione di “stress steps”, la cui causa è un cambiamento improvviso del programma in volo, rifletti rispondendo a queste domande, che ti aiuteranno a razionalizzare il tempo e massimizzare la decision making, la nostra più importante risorsa:

-Devo agire immediatamente?
Se la risposta è sì, starai scommettendo sulla la tua vita, e forse anche quella degli altri, attraverso il tuo addestramento e la tua preparazione per gestire la situazione. Pensa a questo prima di agire! Molte decisioni immediate sono intraprese con preziose informazioni frammentate e la tua abilità nel frangente sarà determinante. Una decisione immediata ad agire precluderà qualsiasi assistenza da parte di terzi.
-Sarà meglio ritardare la decisione?
Se ritieni che una decisione immediata non è necessaria, chiediti se una qualsiasi altra decisione è imminente. Molte situazioni col tempo migliorano, mentre altre con condizioni differenti, assottigliano le opzioni. Ci sono molti modi per dilatare il tempo (4C: Climb, Conserve, Confess, Consult). Considera la quota migliore che ti consente di allungare l’autonomia e la velocità. D’altra parte fai in modo da non assottigliare le opzioni a causa del meteo, del carburante, della luce del sole.
-Di quale aiuto ho bisogno?
Che tu decida di agire immediatamente o meno è imperativo che tu faccia ogni possibile sforzo per avere accesso a tutte le risorse possibili. Se hai dimenticato a quale componente elettrica il bus si riferisce, durante una fase di emergenza non è certo il momento per nascondere questo gap di memoria. Molti aviatori hanno pagato un prezzo altissimo per seguire il vecchio detto :”preferisco morire che fare figuracce” (!). Lascia perdere il tuo orgoglio, fatti aiutare e fallo velocemente. Anche gli esperti a cui chiedi aiuto potrebbero aver dimenticato e necessitare di tempo per trovare le informazioni di cui hai bisogno.
Rispondendo a queste domande, sarai sulla strada per gestire al meglio i cambiamenti in volo.

PFD and MFD of the Cessna 172SP G1000

Reacting to change


[…]
An analysis of incidents and mishaps resulting from in-flight changes indicate that the concept of time plays the pivotal role in the success or failure of an action taken as a result of a mission change. In a multitude of cases, the inability to structure a changing situation resolves around the pilot’s or aircrew’s use of available time.
An aviator’s performance is often degraded by a perceived or actual need to hurry or change the tasks at hand. Time-related pressures,  for example, might arise from any number of factors, including pressure from ATC to expedite taxi, takeoff, climb, descent, etc.; maintenance or weather delays; or quite simply the desire to get home and get to sleep or watch your daughter’s football game. In addiction, the phenomenon of “temporal distortion” comes into play, where our perception of time is destroyed by a significant emotional event. At times it seems as if change is the norm in aviation. Major in-flight mission changes are not uncommon. Aviators, as humans, are usually predisposed to bristle when changes occur too rapidly to handle smoothly, and we even have physiological manifestations of this stress. Things are moving too fast, we can’t stop the aircraft, we are rushed, and we are angry. These moments are called “stress steps” and we must be prepared to face them, realizing their debilitating effects. The NASA ASRS office also recognized the problem with time-constrained change, and further points out the human tendency to exacerbate the problem by rushing ourselves for no apparent reason.
In 1993, the NASA ASRS center conducted an extensive study of errors caused in part by a perceived need to “hurry”, highlighting how mistakes were caused by the need to expedite a situation.
Once a pilot feels some need to expedite a situation or quickly change plans, a phenomenon which has become known as the “hurry-up syndrome” occurs. Aviation’s worst disaster, the terrible KLM/Pan-Am accident at Tenerife, was due in great part to schedule pressure problems experienced by both flight crews.
In a recent ASRS study of 125 time-pressure aviation incidents, 63% had their origins in the preflight phase of operations, where the conditions for a mistake later on downstream were established.
(to be continued)


Dalle relazioni degli incidenti è chiaro come il tempo è un elemento chiave nel successo o l’insuccesso di un’azione in seguito ad un imprevisto. Nella moltitudine dei casi, l’incapacità di fronteggiare una situazione imprevista ruota attorno alla quantità di tempo disponibile.
La prestazione di un pilota è spesso compromessa dalla sensazione o dall’effettiva esigenza di velocizzare le operazione o di cambiare gli obiettivi in corso. Questo genere di pressione può insorgere da molti fattori come dagli enti di controllo del traffico aereo per accelerare le operazioni a terra, una salita o una discesa, il decollo, ecc; ritardi dovuti al meteo, o più semplicemente il desiderio di tornare a casa e riposarsi o altri impegni casalinghi. Inoltre il fenomeno della distorsione temporale gioca un ruolo fondamentale, dove la percezione del tempo è modificata da un evento emozionale. A volte l’inaspettato può ragionevolmente considerarsi la norma in aviazione, dove la necessità di ripianificare l’intera missione non è poi così rara. L’uomo è in difficoltà nel gestire situazioni di cambiamento improvvisi, il cui risultato è una condizione di stress, le cose succedono troppo velocemente, non possiamo fermare l’aereo, siamo sotto stress e arrabbiati. Questi momenti sono detti “stress steps” e dobbiamo essere preparati a fronteggiarli, riconoscendone i loro effetti debilitanti. La Nasa ha anche puntualizzato il problema che in situazioni dove il cambiamento deve essere velocemente affrontato, la tendenza dell’uomo è quella di esacerbare il problema precipitandosi oltre modo senza apparenti motivi.
Nel 1993 è stato effettuato uno studio evidenziando come gli errori fossero causati dalla esigenza di velocizzare le operazioni.
Quando un pilota sente il bisogno di velocizzare una situazione imprevista o l’esigenza di un rapido cambio di programma, insorge un fenomeno conosciuto come “Hurry-up syndrome“. Il più grave disastro in aviazione, il terribile incidente a Tenerife, fu in parte dovuto al fatto che entrambi gli equipaggi stavano cercando di recuperare ritardi che si erano andati accumulando.
In un recente studio dell’ALPA (Air Line Pilot Association) dei 125 incidenti dovuti ad un fattore connesso al tempo, il 63% ha avuto origine nelle operazioni pre-volo, le cui conseguenze nella fasi successive erano già segnate.

Climbing inbound Serravalle