When below “approach minimums”


[…]
The pilot got two weather briefings and was advised of deteriorating IFR weather in the destination area. When he filed an IFR flight plan, he told the briefer that he did not have his charts; the briefer looked up the airway designations and fixed for the pilot. Near the destination approach control told the pilot the airport was below approach minimums and that three other aircraft had made missed approaches without seeing the ground. The controller then suggested nearby airports that were above approach minimums as alternatives. The pilot said that his car was parked at the airport and he wanted to make the approach(!). Radar data disclosed that the aircraft flew the approach segments at least 1.000 feet higher than the charted altitudes and at speeds between 155 to 180 knots. The aircraft overflew the missed approach point and the airport, then crossed the adjacent US/Mexico border before ATC could instruct the pilot to make an immediate missed approach. The pilot responded on the radio “I guess I don’t know where I am”. Radar data then showed the aircraft climbing and descending rapidly as it reversed course, then descended to 300 feet above the ground as it neared the western airport boundary. The pilot transmitted that he thought he had the airport in sight. Four second later, the aircraft impacted the departure end of the runway. Ground witnesses observed the aircraft in cloud bases, and they noted that it narrowly missed a building; it then turned sharply toward the runway before descending steeply to ground impact.
The NTSB’s official finding of the probable cause was: “The pilot’s lack of situational awareness, his failure to fly the approach as charted, and his failure to maintain aircraft control, while attempting an abrupt turn toward the airport, which led to an inadvertent stall/spin. The pilot’s lack of recent experience was a related factor”. The pilot’s logbook did not show that he had met instrument currency requirements.
There were some differences between this accident report and the simulator scenario, but they did have this in common: When pilots flew the approach poorly, poor decisions followed. This was, in part, because the pilot did not acquire all available information and this limited his awareness. The pilot in this accident report was given information about cloud bases and alternate airports but chose not to consider these factors. The pilot repeatedly made poor situational assessments.


Il pilota era in possesso di due briefing meteo ed era a conoscenza di un graduale peggioramento del tempo nella zona di destinazione. Durante la compilazione del piano di volo, informò l’operatore che non aveva con se le carte aeronautiche, gli fu quindi suggerita una rotta. Quando in volo, nei pressi dell’aeroporto di destinazione, fu informato dall’ente di controllo che la MDA era inferiore alla base nuvolosa e che già tre aerei avevano effettuato un mancato avvicinamento senza essere riusciti a scorgere la pista. Il controllore suggerì quindi degli aeroporti alternati nelle immediate vicinanze dove la visibilità era migliore, ma inutilmente, poiché il pilota era determinato ad arrivare alla destinazione pianificata. Le tracce radar registrarono che durante l’avvicinamento l’aereo volava ad un altitudine di 1000 piedi superiore a quelle riportate nelle carte, ad una velocità fra i 155 e 180 nodi, superando così il punto di mancato avvicinamento e oltrepassando la frontiera con il Messico, prima che l’ente di controllo lo istruisse di eseguire senza indugi un go around. Il pilota a questo punto confessò di non essere in grado di determinare la sua posizione. Le tracce radar registrarono continui cambiamenti di quota fino ai 300 piedi, raggiunto il limite dell’ambito aeroportuale. Il pilota a questo punto comunicò di avere in vista la pista per poi pochi secondi più tardi impattare violentemente il terreno in corrispondenza della soglia pista. Testimoni a terra intravidero l’aereo sbucare improvvisamente dalle nubi, sfiorare un edificio, per poi virare bruscamente in direzione della pista scendendo rapidamente e sfracellarsi al suolo. La relazione d’inchiesta stabilì che le probabili cause dell’incidente furono la carenza di SA, l’incapacità di mantenere il controllo del velivolo durante la brusca manovra nel disperato tentativo di allinearsi alla pista, le cui conseguenza furono la perdita di portanza e il conseguente stallo.
Da un esame del logbook risultò una carenza con l’attività al volo strumentale, l’inesperienza del pilota risultò quindi essere un fattore determinante nell’incidente.
Rispetto allo scenario ricreato con il simulatore esistono delle differenze ma anche molti aspetti in comune. Ad un avvicinamento condotto in maniera incerta seguirono scelte discutibili dovute alla mancanza di consapevolezza del quadro generale e una conseguente carenza di coscienza situazionale. Il pilota in questione fu debitamente informato delle condizioni meteo e degli alternati, ma scelse di non considerare questi fattori, effettuando continuamente valutazioni sbagliate, la cui conseguenza fu una perdita di SA e quindi il tragico epilogo.

Lungo la rotta per Genova

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