I pilastri della SA

PilastriSA
[…]
Vennero a mancare tutti e tre i pilastri della conoscenza a supporto della SA e la relativa capacità di giudizio: conoscenza dell’aereo, dell’equipaggio e delle loro mansioni, e dell’ambiente circostante.
Primo.
Sembra che l’equipaggio non fosse completamente consapevole degli indizi che l’aereo stava loro indicando. Ciononostante l’equipaggio aveva tutte le informazioni possibili per avere un quadro chiaro del malfunzionamento del carrello sin da subito. L’ispezione visiva dell’ingegnere di volo aveva evidenziato che il carrello era sì esteso e bloccato(!), ma nonostante questo, l’attenzione del comandante rimase focalizzata sulle spie luminose del carrello. L’incapacità dell’equipaggio a realizzare e quindi agire in base agli indizi circa il rapido esaurimento della riserva di carburante indica non soltanto una perdita di SA ma una scarsa conoscenza delle prestazioni dell’aereo.
Secondo.
Il secondo pilastro che venne a mancare fu la scarsa conoscenza tra i membri dell’equipaggio. Durante lo svolgimento dell’evento è chiaro come ogni singolo individuo nella cabina abbia agito come singola entità e non attraverso una sinergia di squadra. Risulta evidente dalle trascrizioni del CVR come nella fase iniziale solo il primo ufficiale e l’ingegnere di bordo erano consapevoli dello stato del carburante, e i tentativi da parte loro di sollevare il problema non sortirono alcuna reazione. Il comandante non diede adeguate spiegazioni del suo operato e nessuna linea guida al resto dell’equipaggio. L’ingegnere di volo, che era nella posizione migliore per valutare la situazione non fu in grado di portare all’attenzione del comandante, in maniera decisa, forse perché in apprensione, circa le possibili conseguenze. È chiaro come il pilastro della comunicazione fu assai debole se non del tutto inesistente.
Terzo.
Ci sono inoltre indicazioni come l’equipaggio non fosse pienamente consapevole dell’ambiente circostante. È possibile che la sensazione di prossimità con l’aeroporto in vista ad ogni passaggio, diede al comandante una falsa sensazione di sicurezza come se la distanza dalla pista non fosse un elemento di cui preoccuparsi. Solo 5 minuti prima dello spegnimento dei motori il primo ufficiale accettò una prua dai controllori di volo allontanandolo irrimediabilmente dal campo, compromettendo definitivamente una situazione già di grave pericolo.
La carenza in queste tre aree contribuirono alla totale perdita di SA che a sua volta portò a un incapacità di giudizio e di Decision Making. È superfluo annotare come la perdita di SA è un evento ancora più prevalente nel campo dell’aviazione generale, ma le cause e i rimedi hanno molto in comune.
(segue)

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