“Hurry-up Syndrome” 2

HurryUpSyndrome2

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“On the morning of the accident, the pilot of the twin-engine AeroStar picked up the airplane, which had been upgraded with new Machen 656 Superstar conversion engines. He received a 30 minute dual familiarization flight, a short review of performance charts and flight manuals, and two partial weather briefings. He topped off the fuel tanks, filed a flight plan, and took off with his passenger for Florida. Nine minutes after takeoff, the flight, was cleared by Washington Center to climb to FL180. Eight minutes later, Washington Center received last transmission: “Ok, Mayday, lost engines, lost engines, dropping fast”. Radar data from Baltimore Approach Control showed a descended from 16900 feet to 2300 feet in about 90 seconds, an average descent rate of more than 9700 feet per minute. Witnesses saw the aircraft banking from left to right, roll inverted, and impact the ground nose down. Witnesses at the airport described the pilot as nervous prior to takeoff and said his “hands were shaking”. The instructor who had given the pilot the familiarization ride testified to the NTSB that “the pilot said he felt uncomfortable and nervous”. The NTSB examination of the wreckage found the electric fuel boost pump switches in the off position and mixture control on rich. The airplane flight manual required the boost pumps to be on during climb above 10000 feet. So did the takeoff checklist. When the boost pumps are off during climb above 10000 feet, fuel starvation will result, and the engine cannot be restarted with the mixture rich. In its summary, the NTSB concluded that the pilot never turned on the boost pumps as required by the checklist and flamed out both engines in the climb (NTSB 1985). The pilot was nervous and uncomfortable about flying to Florida. Self-induced psychological stress over his minimal experience contributed to his unease. Once the dual flame-out occurred, the situation exceeded the pilot’s capabilities and caused him to lose aircraft control. At a descent rate of more than 9700 feet per minute, he was probably not capable of completing the 28 step checklist.
Before this flight ever left ground, there were psychological “red flags” present that contributed to the error chain, including fixation and preoccupation, confusion, undocumented procedures, and omission of critical checklist items. The pilot’s eagerness to hurry up the preflight phase most likely was the cause of the fatal dual engine flame-out and subsequent loss of control.
Another major finding in this NASA report was that high workload was cited in 80 percent of all incidents. When the pilot is in a rush to complete a multitask situation, it is more likely that something important will be forgotten. The NASA study made several specific recommendations to pilots to avoid hurry-up error:

1 Maintain awareness of the potential for the hurry-up syndrome in preflight and taxi-out phases of flight and be particularly cautious if distractions are encountered in these phases.
2 When pressed to hurry-up, particularly during preflight, take time to evaluate tasks and their priority.
3 If a procedure or checklist is interrupted, return to the beginning of the task and start again.
4 Strict adherence to the checklist discipline is a key element of preflight and pre-takeoff.
5 Defer paperwork and other nonessential tasks to low-workload operational phases.
6 Positive CRM techniques will eliminate many errors.

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“La mattina dell’incidente il pilota di un bimotore AeroStar a cui era stato montato un nuovo motore più potente, aveva effettuato un volo di familiarizzazione con l’istruttore, ricordate le performance e passato in rassegna il manuale di volo.
Fatto rifornimento si levò in volo col passeggero verso la Florida. Nove minuti dopo fu autorizzato a salire a FL180, otto minuti più tardi l’ultimo contatto radio:”ok, mayday, lost engines, lost engines, dropping fast“. I tracciati radar di Baltimora rilevarono una discesa da 16900 piedi a 2300 piedi in circa 90 secondi, una discesa di circa 9700 piedi al minuto. Testimoni videro l’aereo in volo rovescio impattare al suolo. Testimoni presenti all’aeroporto descrissero il pilota molto nervoso prima di andare in volo e notarono che le sue mani tremavano. L’istruttore che lo aveva condotto in volo testimoniò che il pilota gli aveva riferito di non sentirsi a suo agio e nervoso. La commissione d’inchiesta esaminando i resti dell’aereo trovò che le pompe elettriche erano spente e la leva del correttore alla massima apertura. Il manuale di volo prevedeva che le pompe fossero accese durante la salita al di sopra dei 10000 piedi, la cui conseguenza fu un problema di alimentazione e la disperata ricerca da parte del pilota di riaccenderlo. La conclusione della commissione d’inchiesta fu che il pilota mai accese le pompe elettriche come richiesto, facendo così spegnere i motori durante la salita (NTSB 1985). Il pilota era nervoso e a disagio all’idea di volare, e lo stress psicologico dovuto alla scarsa esperienza contribuirono all’incidente. Lo spegnimento contemporaneo dei due motori determinarono una situazione da far perdere al pilota ogni capacità di riprendere il controllo dell’aereo. Durante la discesa di 9700 piedi al minuto era chiaramente incapace di completare la checklist di 28 passi della procedura di accensione in volo.
Prima del volo c’erano state inequivocabili red flags che contribuirono alla catena degli eventi, tra cui preoccupazione, confusione mentale, procedure non effettuate e omissione delle checklist in volo. La fretta del pilota nella fase di pre-volo fu probabilmente la principale causa dello spegnimento dei motori e della conseguente perdita di controllo.
Da un interessante ricerca condotta dalla Nasa risulta che nello stragrande numero dei casi, il sovraccarico di lavoro è la causa degli incidenti. Quando il pilota si trova a completare una serie di mansioni contemporaneamente, e più facile dimenticare qualcosa di importante. A tal proposito la NASA ha stilato delle specifiche raccomandazioni ai piloti per evitare errori dovuti alla fretta:

1 Mantieni coscienza situazionale durante le fasi pre-volo e di rullaggio per la potenziale hurry-up syndrome, soprattutto se durante queste fasi intervengono fattori di distrazione.
2 Quando pressato dalla fretta prenditi tempo per valutare le priorità degli obiettivi.
3 Se una procedura o una checklist viene interrotta, ritorna all’inizio della sezione e ricomincia da capo.
4 Una stretta osservanza della checklist è fondamentale nelle fasi pre-volo e di rullaggio.
5 Rinvia qualsiasi obiettivo non essenziale alle fasi di scarso carico di lavoro.
6 Una tecnica di CRM efficace eliminerà molti errori.

LIRQ Runway 05; TORA 1605.

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