“Hurry-up Syndrome” 2

HurryUpSindrome2
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“La mattina dell’incidente il pilota di un bimotore Aerostar a cui era stato montato un nuovo motore più potente, aveva effettuato un volo di familiarizzazione con l’istruttore, ricordate le performance e passato in rassegna il manuale di volo.
Fatto rifornimento si levò in volo col passeggero verso la Florida. Nove minuti dopo fu autorizzato a salire a FL180, otto minuti più tardi l’ultimo contatto radio:”ok, mayday, lost engines, lost engines, dropping fast“. I tracciati radar di Baltimora rilevarono una discesa da 16900 piedi a 2300 piedi in circa 90 secondi, una discesa di circa 9700 piedi al minuto. Testimoni videro l’aereo in volo rovescio impattare al suolo. Testimoni presenti all’aeroporto descrissero il pilota molto nervoso prima di andare in volo e notarono che le sue mani tremavano. L’istruttore che lo aveva condotto in volo testimoniò che il pilota gli aveva riferito di non sentirsi a suo agio e nervoso. La commissione d’inchiesta esaminando i resti dell’aereo trovò che le pompe elettriche erano spente e la leva del correttore alla massima apertura. Il manuale di volo prevedeva che le pompe fossero accese durante la salita al di sopra dei 10000 piedi, la cui conseguenza fu un problema di alimentazione e la disperata ricerca da parte del pilota di riaccenderlo. La conclusione della commissione d’inchiesta fu che il pilota mai accese le pompe elettriche come richiesto, facendo così spegnere i motori durante la salita. Il pilota era nervoso e a disagio all’idea di volare, e lo stress psicologico dovuto alla scarsa esperienza contribuirono all’incidente. Lo spegnimento contemporaneo dei due motori determinarono una situazione da far perdere al pilota ogni capacità di riprendere il controllo dell’aereo. Durante la discesa di 9700 piedi al minuto era chiaramente incapace di completare la checklist di 28 passi della procedura di accensione in volo.
Prima del volo c’erano state inequivocabili red flags che contribuirono alla catena degli eventi, tra cui preoccupazione, confusione mentale, procedure non effettuate e omissione delle checklist in volo. La fretta del pilota nella fase di pre-volo fu probabilmente la principale causa dello spegnimento dei motori e della conseguente perdita di controllo.
Da un interessante ricerca condotta dalla Nasa risulta che nello stragrande numero dei casi, il sovraccarico di lavoro è la causa degli incidenti. Quando il pilota si trova a completare una serie di mansioni contemporaneamente, e più facile dimenticare qualcosa di importante. A tal proposito la NASA ha stilato delle specifiche raccomandazioni ai piloti per evitare errori dovuti alla fretta:

1 mantieni coscienza situazionale durante le fasi pre-volo e di rullaggio per la potenziale hurry-up syndrome, soprattutto se durante queste fasi intervengono fattori di distrazione
2 quando pressato dalla fretta prenditi tempo per valutare le priorità degli obiettivi
3 se una procedura o una checklist viene interrotta, ritorna all’inizio della sezione e ricomincia da capo
4 una stretta osservanza della checklist è fondamentale nelle fasi pre-volo e di rullaggio
5 rinvia qualsiasi obiettivo non essenziale alle fasi di scarso carico di lavoro
6 una tecnica di CRM efficace eliminerà molti errori

Sull’Appennino in avvicinamento a Firenze.

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