S.A. 4

Model75Stearman(part)[…]
Pur essendo evidente che il tragico evento sia stato determinato da una serie di concause e riveli la presenza di più errori collegati insieme, come avviene nella maggior parte degli incidenti di volo, soprattutto a fattore umano, lʼepisodio in questione rappresenta un tipico esempio di perdita della Situational Awareness.
In primo luogo, si ritiene che l’incidente sia un tipico caso di disorientamento spaziale, in quanto appare che i piloti non abbiano riconosciuto il loro stato di disorientamento, ritenendo di poter interpretare correttamente la situazione, e non abbiano quindi avvertito alcun pericolo, con il conseguente verificarsi del Controlled Flight Into Terrain (CFIT).
Trattandosi di errori commessi e di condizioni latenti di pericolo, invece, traendo anche spunto dal modello HFACS (Human Factor Analysis and Classification System), il sinistro è sicuramente da attribuirsi ad una non corretta pianificazione della rotta e ad una errata analisi della situazione operativa di volo, che ha portato lʼelicottero a percorrere una rotta non programmata, generando nei piloti la tipica confusione caratteristica della Situational Awareness. Si può affermare, paradossalmente, che proprio lʼaver realizzato lʼerrore commesso in un secondo momento, in una situazione contraddistinta dalla perdita della percezione del contesto ambientale, ha condotto lʼelicottero ad impattare il rilievo montuoso scostato di 4 miglia rispetto al punto ipotizzato. Continuando nellʼanalisi, inoltre, sembrerebbe plausibile poter affermare che tutto lʼequipaggio abbia affrontato la missione con scarsa concentrazione o motivazione, come dimostrerebbe la distrazione e la scarsa attenzione prestata dai piloti nella navigazione, forse a seguito della ripetitività del tipo di compito da svolgere e di una errata bassa percezione dellʼimportanza della missione. Eʼ altrettanto palese che lʼepisodio evidenzia, oltre ad una inadeguata preparazione del volo, un serio problema di comunicazione sia fra i piloti stessi, che tra questi ed il resto dellʼequipaggio, al quale non erano state riportate le informazioni di dettaglio fornite nel corso del briefing pre-missione. Se da un lato, tuttavia, si può sostenere che i piloti non abbiano assolto allʼimportante compito del briefing pre-volo, dallʼaltro, risulta che neanche il resto dellʼequipaggio abbia richiamato lʼattenzione di questi ultimi sulla necessità della sua effettuazione prima del volo. Tale circostanza, in ogni caso, potrebbe aver contribuito a compromettere il realizzarsi di un efficace coordinamento fra i membri dellʼequipaggio (Crew Coordination), facendo venire meno quel necessario rapporto di cooperazione a bordo del velivolo, che avrebbe potuto consentire il recupero del controllo situazionale perduto. Il non aver provveduto ad affrontare e risolvere immediatamente tali ambiguità, pertanto, ha condotto lʼequipaggio alla perdita di S.A. ed alla mancata applicazione dei principi del C.R.M.. Anche se non si hanno notizie in merito alla eventuale compilazione della cosidetta “matrice di rischio”, lʼevento denoterebbe anche una carente valutazione e “Gestione del Rischio Operativo” (Operational Risk Management – O.R.M.). Una attenta ponderazione dei rischi intrinseci relativi alla missione, infatti, avrebbe potuto mettere in guardia lʼintero equipaggio (non solo i piloti), sullʼesistenza di numerosi pericoli latenti, soprattutto in considerazione delle cattive condizioni di illuminazione e della possibilità di una ulteriore riduzione della visibilità, a seguito del frequente manifestarsi di fenomeni di foschia notturna nella zona, in quel particolare periodo dellʼanno.
A seguito dellʼevento sopra descritto, anche sulla base delle raccomandazioni fornite dalla stessa Commissione dʼInvestigazione, in conclusione, si ritiene di poter sottolineare: lʼimportanza di favorire sempre il formarsi di un corretto clima organizzativo presso ogni reparto operativo di volo; la necessità di prevedere la frequenza di appositi e periodici corsi C.R.M., a beneficio di tutti gli equipaggi; lʼopportunità di valorizzare ed implementare in misura sempre maggiore lʼutilizzo del processo O.R.M.
Allo stato attuale, questi ultimi accorgimenti rappresentano alcuni dei più validi strumenti di prevenzione per lo svolgimento di una efficace azione di “Sicurezza del Volo”, in quanto consentono di gestire risorse, valutare e tenere conto anche di aspetti del volo apparentemente marginali e poco significativi, ma che in realtà risultano assai più pericolosi di quanto esteriormente riscontrabile.

Particolare di un Model 75 “Stearman” fotografato all’aviosuperficie di Palazzolo Avio”.

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